原创陈徐佳医学界消化肝病频道
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持续性发热、血细胞减少、肝脾肿大需警惕！
当临床上遇见肝损伤时，我们首先想到的就是病毒性肝炎导致的，或者是药物引起的肝损伤，那么当我们遇到特殊的肝损伤患者，应该如何思考呢？下面我们来看看这个病例！
病例摘要：不明原因的肝损伤
患者，男，44岁，因纳差、双下肢水肿2周入院。
▌经一系列检查，初步诊断：
1、肝损伤查因；
2、球蛋白升高、颈部淋巴结肿大、脾大查因；
3、慢性胆囊炎并胆囊多发结石；
4、脂肪肝；
5、十二指肠球部溃疡；
6、慢性支气管炎；
7、糜烂性胃炎。
▌详细病史及辅助检查：
现病史：2周前患者无明显诱因自觉纳差，伴咽痛，咳嗽，无明显咳痰、发热，伴双下肢水肿，医院就诊，查肝功示：白蛋白20g/L，球蛋白60g/L，总胆红素50μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）U/L，谷草转氨酶（ALT）U/L，为求进一步诊治，遂至我院门诊就诊。
门诊查肝功提示肝损伤，胃镜示“十二指肠球部溃疡，糜烂性胃炎”，门诊以“肝损害查因“收住院。病程中无厌油、乏力、黄疸、皮肤瘙痒、消瘦等不良症状，发病以来，患者精神软，饮食、睡眠差，小便正常，体重近期未监测。
既往史：近3月来反复咽痛、咳嗽，外院间断使用“阿莫西林、头孢类”抗生素以及药片（具体不详），躯干、双下肢皮疹未予进一步诊治。
入院查体：一般情况差，慢性病容，眼睑水肿，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，左颌下、左腹股沟可触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心率92次/分，未闻及杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝未触及，左肋下缘2横指处可触及肿大脾脏，质软，无压痛，肠鸣活跃4-5次/分。躯干、双下肢见散在丘疹，压之不褪色，双下肢重度水肿。
11月23日：肝炎谱、自免肝谱、抗核抗体谱阴性。巨细胞病毒-DNA＜kb，EB-DNA3.06xkb。
肝功能：ALTμmol/L，ASTμmol/L，总胆红素（TB）39.2μmol/L，结合胆红素（CB）32.9μmol/L，球蛋白54.8g/L，凝血酶原活动度（PTA）68.3%，纤维蛋白原1.13μg/L，白细胞（WBC）16.2x，淋巴细胞77.2%，淋巴细胞绝对值12.5x，C反应蛋白（CRP）12μg/L，降钙素原（PCT）0.1μg/l。
感染指标升高，进一步排查了感染病灶，完善了腹部B超、胸腹CT。
腹部B超：胆囊结石伴胆囊壁增厚，轻度脂肪肝。
胸腹CT：（1）支气管炎，左肺下叶结节，左肺上叶舌段、左肺中叶内侧段散在条索影，左下房、左心室大，双侧腋窝淋巴结显示。（2）脂肪肝，胆囊结石。（3）双侧腋窝淋巴结显示。
进一步完善了浅表淋巴结B超：双侧颈部淋巴结肿大，右侧较大者2.1cmx0.8cm，双腹股沟淋巴结肿大，右侧较大者1.2cmx0.6cm。外周血淋巴比例升高，完善了血涂片提示淋巴比例升高，达73%，未见异型淋巴细胞。第二次血涂片，见异型淋巴细胞2%。
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