胆汁反流性胃炎（HP+）
胃脘痛案
边某某，女，52岁
年11月11日就诊
诉胃脘隐痛连及背部1年余。于年6月查胃镜示：胆汁反流性胃炎；（HP++），当时未予杀菌治疗。半月前因反复胃脘痛接受四联杀菌治疗（果胶铋、耐信、阿莫林、呋喃唑酮）。药后右上腹偶有胀闷不适，胃脘隐痛，伴嗳气，易性急，偶有鼻塞，更衣日行一次。舌淡红，苔薄*，脉细滑。辅检生化：总胆固醇7.14mmol/L，低密度脂蛋白5.62mmol/L。既往史：慢性鼻炎。
西医诊断：胆汁反流性胃炎
中医诊断：胃脘痛（肝胃不和）
治法：疏肝理气和胃
处方：柴胡9g、郁金12g、制半夏12g、陈皮10g、茯苓15g、蒲公英30g、炒*连5g、枳壳12g、淡竹茹20g、吴茱萸3g、望春花10g、白芷10g、藿香12g、阳春砂5g、炒*芩12g。14帖。
二诊
右胁下闷，按之疼痛，大便干结不畅，目糊。舌淡红,苔薄，脉细滑。腹部B超无殊。上方去望春花、白芷，加冬瓜仁30g、莱菔子30g。14帖。
三诊
心下痞塞、嗳气仍有，饥时明显，更衣日行一次，两目干涩，饮水即欲临厕。舌淡红，苔薄，脉滑。辅检生化：低密度脂蛋白3.47mmol/L，胆固醇6.17mmol/L，甘油三酯2.19mmol/L。上方枳壳减至10g，加枸杞子15g、生地15、广木香10g。14帖。
四诊
晨起偶有嗳气，胃脘无明显不适，诸症平缓。舌淡，苔薄，脉滑略弦。再进上方14帖，以全疗效。
按语
患者初诊以“胃脘隐痛连及背部”为主诉，故中医诊断辨为胃脘痛，西医诊断为胆汁反流性胃炎。中医治疗胃脘痛，以“通”为大法，但由于病因不同，通的方法也不尽相同，实证有疏肝行气、有清化湿热、有化瘀通络、有散寒止痛、有消食导滞等，虚证有温中暖胃、有滋阴养胃等。本案患者既往辅检提示有胆汁反流性胃炎、Hp（++）。幽门螺旋杆菌是目前所发现的唯一一种能在胃中生存的微生物，能够导致胃炎、消化道溃疡等一系列消化道疾病，甚至是胃癌的直接诱发因素之一。存在Hp感染的消化道疾病患者，如果没有根除幽门螺杆菌，治疗会比较困难。故而王师先以西医的四联杀菌方案对患者进行杀菌治疗，待疗程结束后，再根据辨证予以中药治疗，这样一是可以根据患者自身情况解决其不适症状，二是可以用中药调整人体正气，使幽门螺旋杆菌不易再生。
杀菌后患者仍然胃脘隐痛嗳气，右上腹胀闷，由其易性急可知其病由肝气不舒，郁而化热，疏泄胆汁不利，木气横犯中土，内生湿热；胃脘气机不畅，时而上逆，故见右上腹胀闷、胃脘隐痛、嗳气等不适，苔*脉滑正合湿热之象。《素问?通评虚实论》云“九窍不利,肠胃之所生也”，其偶有鼻塞盖由中焦气机痞塞，升降失常所致。故其病位在脾胃，涉及肝胆。辨为肝胃不和之证，治以疏肝理气和胃。方用自拟柴郁二陈汤合*连温胆汤之意加炒*芩清疏肝胃郁热，燥湿化浊；左金丸清肝降逆；藿香、阳春砂理气醒胃化浊；望春花、白芷宣通鼻窍，诸药合用使肝气得平，郁热得清、浊邪得化、胃气得降。
二诊之时肝郁未解，气滞胁下，故见右胁下闷、按之疼痛，肝热上扰，故见目糊，热随浊气下行故大便干结、粘而不畅。治疗上去望春花、白芷，加莱菔子化浊行气通腑、冬瓜仁活血利水，《本草从新》言其尚可“补肝明目”。三诊时辅检胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均较前降低，提示体内湿浊渐消。然病之日久，郁热伤阴，肝之阴血不足不能濡养肝窍，故见两目干涩；胃之阴液不足，故见痞闷嗳气饥时明显。故上方减枳壳之量防止气行太过，加枸杞、生地濡养肝胃之阴，佐以木香通行三焦以化浊气。四诊之时诸症已平，唯嗳气偶有，此为胃中不和，再进上方，以全疗效。
本案患者幽门螺杆菌感染，因西医有疗效确切的杀灭幽门螺杆菌的治疗方案，故在中医辨证施治的基础上，配合西药一起治疗，效果理想，患者随诊复查胃镜时HP转阴。
扫码╳
