国医大家董建华医论七辨治慢性胃炎的经 [复制链接]

国医传承与教育研究室第92期

国医大家董建华医论（七）——辨治慢性胃炎的经验

作者：姜杨等

慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变，临床十分常见。既往将慢性胃炎分为浅表性、萎缩性和肥厚性三类。后有悉尼分类法，由组织学和内镜两个部分组成，十分繁杂。幽门螺杆菌的发现，为慢性胃炎的治疗带来了新的概念，但慢性胃炎的临床疗效仍不理想。中医治疗慢性胃炎，方法灵活，疗效为人们所肯定。董建华教授对慢性胃炎的辨治有独到的认识和丰富的经验，现归纳整理如下。

通降和胃

慢性胃炎有多种分类方法，但临床普遍采用的还是胃镜分类法，即慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性肥厚性胃炎。三者均归属于中医胃脘痛的范畴。前贤治胃，常以升阳益气为主，李东垣创补中益气汤，就是这一思想的代表。至清·叶天士，始倡养胃阴之说，用药甘凉濡润，补东垣之所未逮，但用药仍以香燥升发为主。因此中医临床治疗慢性胃炎，也多以虚寒论治，以温补为大法。董建华教授集几十年临证经验，认为通降乃治胃炎之大法。胃为水谷之腑，六腑传化物而不藏，以通为用，以降为顺。降则和，不降则滞，反升则逆。胃炎的诸多症状，如嗳气、痞满，都和胃失和降有关；胆汁反流，造成胃黏膜损害，中医认为也和胃气失降有关。通降是胃的生理特点的集中体现。而胃失和降，脾亦从而失运，则水反为湿，谷反为滞，气滞、湿阻、食积、痰结、火郁等相因为患。概言之，慢性胃炎不论寒热虚实，内有郁滞是共同的。实者塞而失降，虚者则滞从中生。这些病理产物就是胃黏膜的攻击因子。因此，董师在治疗上强调一个降字，胃气下行，则有效验。疏其壅塞，消其郁滞，并承胃腑下降之性祛郁生新。若气滞实证，胁痛嗳气，予理气通降，药用苏梗、香附、陈皮、枳壳、大腹皮、砂仁、香橼皮、佛手、槟榔行气通降，后酌加小量*芪、参、甘草顾本补虚，反收以通为补之效；若胃中灼热，大便秘结，则用通腑泄热，取效量捷，药用酒大*、*连、*芩、瓜蒌、大腹皮；若胆胃不和，胆汁反流，则予降胃利胆，则胆汁下行，药用苏梗、香附、陈皮、莱菔子、大腹皮、连翘、厚朴、枳实；若胃阴不足，舌红少津，予滋阴通降，药用沙参、麦冬、丹参、白芍、石斛、香橼皮、佛手、枳壳、香附；若中气不足、脘腹痞满，宜升清降浊，用补中益气汤加枳壳、香橼皮、佛手、大腹皮，名为加味补中益气汤，疗效更为明显；若湿滞中焦，舌苔厚腻，予化湿通降，药用藿香、佩兰、半夏、厚朴、滑石、通草、大腹皮、清豆卷、荷叶、苏梗；若气滞血瘀，舌暗有斑，予化瘀通降，药用丹参、酒大*、砂仁、降香、川楝子、延胡索、蒲*、五灵脂、九香虫、刺猬皮。董师治疗慢性胃炎，少用补气多用通降和胃，认为胃气下行，才有效验。

慢性胃炎肝胃不和的证型较为常见。董师治疗慢性胃炎，常用疏肝和胃之法，在生理条件下，气机升降，脾胃为权；在病理条件下，气机怫郁，以肝气为首。肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，出现胃脘胀满、恶心、嗳气等慢性胃炎常见的一组症状。气郁化火，还会出现烧心、口苦、大便干结等症状。董师十分重视疏肝气，调畅脾胃之气机，治胃不忘调肝已成定则。情志不舒，脘胀胁满，嗳气，用疏肝和胃，以四逆散加减，常用药物：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，香附10g，*芩6g，苏梗10g，元胡10g，川楝子10g；胁胀，胃脘痞满，苔腻，或恶心呕吐，用平肝和胃，以旋覆代赭汤加减，常用药物：旋覆花10g，代赭石15g，*参10g，姜半夏10g，生姜6g，厚朴10g，竹茹5g，大枣3枚，甘草5g，此方虚实兼顾，降逆化痰，十分符合慢性胃炎虚实互见的病情，临床使用，多能取效；若肝郁化火，胃中灼热，舌红苔*，用清肝和胃，常用药物：柴胡10g，白芍10g，元胡10g，川楝子10g，*连3g，*芩6g，酒*5g，厚朴10g；若肝胃阴虚，舌红少津，用柔肝和胃，用一贯煎加减，常用药物：白芍10g，当归10g，川楝子10g，沙参10g，麦冬10g，绿萼梅10g，香附10g，佛手10g。慢性胃炎诊断比较容易，治疗以改善临床症状为主，疏肝和胃是不可缺少的手段。

慢性胃炎属中医胃脘痛的范畴，而胃脘痛历来多从虚寒论治。“三焦痛证因寒者常居八九，因热者十唯一二。”“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。”因此慢性胃炎也多以虚寒论治，喜用香砂六君之属。董师对慢性胃炎多从热证或寒热错杂论治。慢性胃炎胃热的临床表现主要有：①舌红苔*。舌为脾胃之外候，苔乃胃气之所熏蒸。根据大量案例观察，慢性胃炎以红舌*苔多见。董师认为，红舌*苔是胃热辨证的最直接依据，诊察应十分仔细。②胃中灼热。慢性胃炎胃中灼热的病情也较为常见，主诉烧心、胃中灼热感。③存酸。也称反酸，是胃热的重要表现。《素问·至真要大论》指出："诸呕吞酸，暴注下迫，皆属于热"。④胃黏膜的胃热表现。胃镜是中医望诊的延伸，慢性胃炎患者胃黏膜多见充血、糜烂，具有中医红、肿、热、痛的表现。董老也常将其纳入胃热辨证的依据。

慢性胃炎出现胃热的机理主要有以下几个方面：①寒郁化热：慢性胃炎患者确有感受外寒或饮食生冷而诱发者，但胃为多气多血之腑，邪客之极易化热，如叶天士所说：“考《内经》诸痛，皆主寒客，但经年累月之痛，寒必化热。”②气郁化火：情志不遂，肝气怫郁，胃失和降，气闭热自内生，“火郁之发，胃痛呕逆。"③湿热蕴结：胃失和降，脾失健运水反为湿，谷反为滞，湿热蕴结。④痰火：胃失和降，不能正常腐熟传导，聚湿生痰，痰与热结，胃脘痞闷，舌苔*腻。⑤饮食不节：《脾胃论》的成书年代，战乱频仍，饥饿冻馁，胃脘痛虚寒证多见。现在胃炎患者，多是恣食肥腻，过度饮酒，胃气塞滞，郁而生热，热聚为*。这是目前胃热多见的主要原因。直到年幽门螺杆菌被证实为慢性胃炎的致病菌之后，胃热学说才日益引起人们