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全文福建李建雪犯医疗事故罪一案二审刑 [复制链接]

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李建雪医疗事故二审刑事判决书

福建省福州市中级人民法院

刑事判决书

()闽01刑终号

原公诉机关福州市仓山区人民检察院。上诉人(原审被告人)李建雪,女,年11月4日出生于福州市长乐市,满族,大学文化,医院妇产科医师,住福建省福州市鼓楼区。因涉嫌犯医疗事故罪于年8月2日被福建省长乐市公安局取保候审,年11月15日被福建省长乐市人民检察院取保候审,年10月20日被福建省长乐市人民法院取保候审,年10月20日被解除取保候审,年12月11日被仓山区人民法院取保候审,年12月11日被解除取保候审,年12月11日被监视居住,年6月10日被解除监视居住。辩护人邓利强,北京市华卫律师事务所律师。辩护人王忠强,国浩律师(福州)事务所律师。被害人近亲属的诉讼代理人王金宝,江苏建康律师事务所律师。福州市仓山区人民法院审理福州市仓山区人民检察院指控被告人李建雪犯医疗事故罪一案,于年12月4日作出()仓刑初字第号刑事判决。宣判后,原审被告人李建雪不服,提出上诉。本院依法组成合议庭,于年6月26日公开开庭审理了本案,福州市人民检察院指派检察员林××、检察官助理尹×出庭履行职务。被害人近亲属委托的诉讼代理人王金宝出庭参加诉讼,上诉人李建雪及其辩护人邓利强、王忠强到庭参加诉讼。本案经合议庭评议、审判委员会讨论决定,现已审理终结。原审认定:年12月28日下午,产医院妇产科办理分娩住院手续,由医院妇产科吴某医生(另案处理)接诊,并进行了入院常规检查,开具了检验单据,入住该院妇科三楼一号床。年12月29日2时、12时至12月31日11时50分,医院病房。12月31日14医院待产。年12月29日上午10时吴某下班轮休至12月31日,12月31日被告人李建雪值班。当天上午8时被告人李建雪查房,产妇医院病房。年12月29日10时2分至11时23分,陈燕芳的生化检验报告单、尿液分析报告单、血凝检验报告单等分别出结果,显示陈燕芳红细胞压积43.8%、尿蛋白3+、白蛋白21.4g/L、纤维蛋白原5.76g/L,情况异常,但吴某下班后未及时主动跟踪,也未交代接班医生查看,值班医生也未主动进行查看,以致陈燕芳检验结果异常的情况至分娩时,既无首诊医生也无值班医生查看、了解。年12月31日21时,陈燕芳被送入产房,由助产士帮助分娩。当晚21时24分,陈燕芳顺产一女婴后出现阴道出血不止情况。21时45分左右被告人李建雪接产房电话后前往处理,发现陈燕芳宫缩欠佳,注射药液后,阴道仍有出血,便通知二线值班医生王某(另案处理)。王某到场检查后发现陈燕芳会阴左侧切口和阴道右侧后壁两处伤口出血,便与被告人李建雪等人为陈燕芳行修补术缝合伤口,手术完毕后王某判断陈燕芳出血量为ml,决定给予陈燕芳输血ml和输液,并进行急查血常规、血凝四项等处理。实施修补手术前,王某发现陈燕芳没有分娩前的化验检查报告,让在场的医务人员从电脑里调出陈燕芳的化验检查报告进行查看,发现检验结果异常的情况。当晚23时许陈燕芳开始输血后,王某离开产房回值班室冲洗,并吩嘱被告人李建雪继续观察。年1月1日凌晨1时,陈燕芳脉搏为次/分、呼吸20次/分、血压90/58mmHg,休克指数为1.。1时5分,被告人李建雪观察见陈燕芳尿少,决定给陈燕芳静脉推注速尿针剂(呋塞米注射液)20mg。注射后陈燕芳尿量仍未增多,被告人李建雪电话请示王某,王某让其加快输液。凌晨2时许,陈燕芳输血完毕并排尿ml。年12月31日22时30分至年1月1日2时,陈燕芳血压波动于90-/58-mmHg,脉搏为-次/分,面色苍白、尿量少、怕冷。凌晨2时30分,陈燕芳阴道仍出血10ml;2时35分,陈燕芳阴道还出血5ml。2时30分左右,被告人李建雪认为陈燕芳生命体征已经平稳,吩咐助产士杨某1等人将陈燕芳从二楼产房送到三楼病房交护士护理,并到三楼口头告知护士林某2陈燕芳系产后大出血病人等事宜后返回值班室。年1月1日凌晨2时35分,陈燕芳被推出产房送至三楼病房。凌晨2时45分陈燕芳在病房内出现较烦躁,面色苍白,脉搏次/分,呼吸23次/分,血压94/45mmHg,血氧饱和度86%,休克指数为1.。凌晨3时20分陈燕芳出现谵妄,脉搏次/分,呼吸23次/分,血压/50mmHg,血氧饱和度降至76%。护士林某2发现陈燕芳手乱动,在病床上翻来覆去,即向被告人李建雪报告,被告人李建雪到病房后发现陈燕芳有生命危险,打电话通知王某。凌晨3时29分,王某赶到病房,通知三线医生、内科值班医生等前来实施抢救。护士林某2按照医嘱,给产妇陈燕芳抽血检查,但抽不出血来;按医生开的取血通知单去血库取血,但血库打电话说没有血了。陈燕芳于当日凌晨3时50分许心电波消失,凌晨4时30分临床宣布死亡。经福建省医学会医疗事故技术鉴定意见认为:陈燕芳因产后出血导致失血性休克死亡;产妇入院分娩前,红细胞压积43.8%、纤维蛋白原5.76g/L、白蛋白21.4g/L、尿蛋白3+,存在子痫前期重度、低蛋白血症,与宫缩乏力导致产后出血有一定关系;医方对病情认识不足,抢救措施不力,与患者的死亡存在因果关系。本病例属于一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。原审认定上述事实的证据有:1、被告人李建雪户籍证明;2、李建雪执业医师资格证、事业单位聘用合同;3、陈燕芳户籍证明、死亡医学证明书存根;4、医院产科住院记录;5、陈燕芳年12月29日血液检测报告单、尿液检测报告单、血凝检验报告单等;6、待产、产程观察记录单;7、产程进展图、分娩记录;8、医生王某、李建雪签名的病历记录单;9、记录陈燕芳分娩、产后治疗及抢救的相关护理记录单;10、陈燕芳年1月1日2时20分尿液分析报告;11、陈燕芳年12月31日22时47分、年1月1日0时输血科检验报告单;12、医院医嘱单;13、王某、李建雪年1月1日填写的请求会诊单;14、取血通知单三张;15、陈燕芳妊娠中期在医院7月22日尿液报告单;16、住院费用日清单;17、医院妇产科医师、护士排班表,18、《医院工作人员岗位职责汇编》、《医院医疗核心制度汇编》、《医院规章制度汇编》;19、情况说明;20、医院出具的情况说明、死亡记录;21、长乐市卫生局《关于对“1.1”市医院产妇陈燕芳分娩死亡事件相关责任人处理的决定》,22、证人林某1、沈某、杨某1、薛某、林某2、李某、董某、陈某1、江某、陈某2、张某、陈某3、刘某1、林某3、杨某2、刘某2、周某、陈某4、吴某、王某、陈某8医院医护人员的证言;23、证人陈某5、陈某6、陈某7、陈某9等死者亲属的证言;24、福州市医学会年5月9日出具的《医疗事故技术鉴定书》(榕医鉴字[]17号);25、福建省医学会年9月20日出具的《医疗事故技术鉴定书》(闽医鉴字[]号);26、福建省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室年4月2日出具《关于“陈燕芳/医院”医疗事故争议技术鉴定的有关说明》;27、被告人李建雪在侦查阶段的供述。此外,还有辩护人提供的证据:1、待产、产程观察记录;2、《医院医疗核心制度汇编》的首诊负责制规定;3、医院监控视频资料光盘;4、福州市医学会《医疗事故技术鉴定书》;5、中国医师协会妇产科医师分会专家论证会讨论意见。原审认为,被告人李建雪作为医院妇产科医生,在对产妇陈燕芳的诊疗过程中,严重不负责任,造成陈燕芳死亡的后果,其行为已构成医疗事故罪。被告人李建雪作为妇产科执业医师,应当知悉国家法律法规及诊疗规范、常规,并予以严格遵守。《医院规章制度汇编》规定,住院医师查房每日上、下午至少各一次,系统巡视,检查所管患者的全面情况,对危重患者随时视察处理,及时报告上级医师。原卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》的《查房制度》规定,住院医师对所管病员每日至少查房二次;要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员,同时巡视一般病员;检查化验报告单,分析化验结果,提出进一步检查或治疗意见。被告人李建雪年12月31日值班,只在上午查房一次,下午未按规定进行查房,也未重点巡视待诊断、新入院的产妇陈燕芳,更未检查产妇陈燕芳的化验报告单,分析化验结果,提出进一步检查或治疗意见。被告人李建雪明知陈燕芳入院时,应做相关的检查化验,却没有按诊疗规范进行查看,还在其制作的产妇陈燕芳病历记录单上记录“陈燕芳入院后查血常规、尿常规、肝肾功能、凝血四项均大致正常”,与实际情况不符,其对陈燕芳的产前诊治明显违反诊疗规范、常规。被告人李建雪及其辩护人关于产妇陈燕芳不是李建雪查房巡诊对象,其检查化验结果异常的情况未被发现的责任与李建雪无关的意见,不能成立,不予采纳。福建省医学会鉴定意见分析认为,产妇陈燕芳存在子痫前期重度,其诊断标准与原卫生部“十二五”规划教材《妇产科学》(人民卫生出版社年8月第8版)所规定的“子痫前期重度”诊断标准一致,也与陈某10等编著的《实用助产培训手册》(湖南科学技术出版社年10月第1版)所采用的“子痫前期重度”诊断标准相同。辩护人关于产妇陈燕芳不存在子痫前期重度的意见,缺乏依据,不予采纳。产妇陈燕芳存在子痫前期重度,是产后出血的原因和高危因素,属于高危产妇,应根据中华医学会编著的《临床诊疗指南?妇产科学分册》和原卫生部《孕产期保健工作管理办法》、《孕产期保健工作规范》规定的治疗方案和原则,对陈燕芳采取立即住院治疗、加强产程监护、积极预防产后出血等措施。由于被告人李建雪违反诊疗规范、常规,没有查看产妇陈燕芳产前检查化验单,不能及时了解病情,未充分做好防治产后出血的准备工作,以致胎儿娩出后没有立即使用缩宫素,也没有采取其他对应的预防措施,在最后抢救产妇陈燕芳需要进一步输血的时候,医院血库已经没有该血型的存血,失去抢救的最后机会。被告人李建雪及其辩护人关于此节的辩护意见,不能成立,不予采纳。被告人李建雪和王某在对产妇陈燕芳实施手术缝合伤口时,发现了陈燕芳产前检查化验存在异常情况,但仍未引起高度警觉。产妇陈燕芳在年12月31日22时30分至年1月1日2时期间,血压波动于90-/58-mmHg,脉搏为-次/分,面色苍白、尿量少、怕冷;凌晨2时30分,阴道仍出血10ml;2时35分,阴道还出血5ml,生命体征并不平稳。被告人李建雪没有进行血氧饱和度和心电图监测,根据产妇陈燕芳2时30分这一时点的脉搏、呼吸、血压等情况,判断陈燕芳生命体征已经平稳,将陈燕芳送到三楼病房交护士护理。2时45分产妇陈燕芳回到病房出现较烦躁、面色苍白,休克指数为1.,相当于失血30%-50%,提示产妇处于严重的失血性休克状态。由于被告人李建雪对病情认识不足,不能及时发现危急状况,以致不能立即采取抢救措施,造成产妇陈燕芳病情继续恶化,导致最终死亡。被告人李建雪及其辩护人关于此节的辩护意见,与事实不符,不予采纳。根据《医疗事故处理条例》的规定,本案已不具备尸检的时间条件。福建省医学会《医疗事故技术鉴定书》,系由两名法医参加鉴定,鉴定机构和鉴定人员具有法定资质,鉴定程序符合法律及有关规定,应作为定案根据。福建省医学会与福州市医学会均认为,本病例属于一级甲等医疗事故,医方负主要责任,且与在案的其他证据能相互印证。辩护人提出申请,要求鉴定人出庭,原审依法向福建省医学会发出通知,要求鉴定人员出庭,鉴定人未出庭,此后辩护人又提出撤回申请鉴定人出庭的申请。被告人李建雪及其辩护人关于医学会没有司法鉴定资质,福建省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》不是刑诉法上的司法鉴定,因鉴定人没有出庭鉴定结论不应采信,应委托中华医学会进行重新鉴定,以及未经尸检,福建省医学会的鉴定结论不具有唯一性、排他性,不能作为定案依据的辩护意见,不能成立,不予采纳。综上所述,被告人李建雪的诊治行为与产妇陈燕芳的死亡结果存在刑法上的因果关系。鉴于医院管理存在重大疏漏,产妇陈燕芳的死亡后果是由医院多名医生的不当行为所致,被告人李建雪犯罪情节轻微。经审判委员会研究决定,依照《中华人民共和国刑法》第三百三十五条、第三十七条之规定,判决被告人李建雪犯医疗事故罪,免于刑事处罚。上诉人李建雪的上诉理由:1、一审判决混淆了值班医师与住院医师的岗位职责。根据《三级查房制度》,12月28日,产妇陈燕芳入院,由妇科吴某医生首诊,吴某成为陈燕芳的一线经治(经管)医师,当日二线医师是杨某2主任,她们是陈燕芳的经管组医生,共同管理产妇陈燕芳,对陈燕芳负有查房、全面评估、决定生产方式的职责。经治组吴某医师在产妇陈燕芳入院当日就对其做出“G1PO39+6周宫内妊娠,胎方位ROA”的临床诊断,评估产妇属于正常产妇,考虑采取阴道分娩的生产方式。对于正常产妇的生产,由助产士观察处理。待产过程中,如有异常情况,助产士应及时通知经治医生或值班医生。如果经治一线医师吴某未查看化验单,应由二线经治医师主动查看化验单,而不是要求值班医生主动代为查看。上诉人作为值班医生负责值班当日各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,产妇陈燕芳不是其经治的患者,主动查看陈燕芳产前化验单、查房不在其值班医生职责范围,其没有违反诊疗规范、常规。2、一审判决无视专家意见,错误认定产妇陈燕芳患有子痫前期重度以及认定只要改为剖宫产就能避免产后出血。陈燕芳在门诊产检、入院检查、分娩过程中都没有发现血压升高,不符合子痫前期重度的诊断标准,不属于高危孕产妇。一审专家证人产科危重症权威陈某10教授明确指出:子痫前期重度是妊娠期高血压疾病的一种,只有在血压升高的基础上出现蛋白尿才符合诊断标准,仅凭尿蛋白3+是不能诊断子痫前期重度。《妇产科学》第七、八版都有明确子痫前期重度的诊断标准,不能断章取义地认为有尿蛋白3+就可以诊断子痫前期重度,而且《妇产科学》第九版进一步明确,尿蛋白3+不再作为子痫前期重度的诊断标准,故仅凭尿蛋白3+的检验结果,不能判断陈燕芳属于子痫前期重度,属于高危孕产妇。根据陈某10教授的观点以及被害人近亲属的诉讼代理人提供的中华医学会编写的《临床诊疗指南?妇产科学分册》第四章妊娠期并发症之子痫前期中有关论述,剖腹产比阴道顺产明显增加RDS和肺水肿的风险,鼓励阴道试产。因此,即便产妇陈燕芳子痫前期重度的诊断成立,其分娩方式也是采取阴道分娩。在待产、分娩的过程中,未发现产妇陈燕芳有剖宫产的指征,对其选择阴道分娩方式是正确的。3、一审法院错误地理解休克指数的临床意义,只看休克指数就判断休克未得到纠正,却无视产妇生命体征好转的事实。根据《产后出血预防与处理指南(草案)》、第7版《外科学》,休克指数在妇产科、外科中的应用是不同的。休克指数在妇产科是粗略估计出血量的一种方法,属于间接估计的方法,医院妇产科对于产后出血的估计更多采取面积法、称重法、容积法这三种直观的方法。在外科的应用,休克指数是休克监测的方法之一,常用脉率÷收缩压(mmHg)计算休克指数,帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克;1.0-1.5提示有休克;2.0为严重休克。但是,第九版《外科学》已经不采用休克指数监测休克状态,而是直接监测脉率与血压来判断休克状态,仅凭休克指数的数值判断休克分级,已经是过时、错误的观念。本案中,省医学会医鉴办的《有关说明》通过计算休克指数1提示患者处于严重的休克状态的表述,是不科学的。4、一审法院枉顾产妇生命体征好转的事实,错误认识妊娠生理现象,把修补术后阴道血性恶露出血5-10ml作为产后出血未止住的证据。凌晨2时左右,陈燕芳排出了ml尿量,输血完毕,阴道没有异常出血,神志清楚,对答切题,无诉口渴,脉搏次/分,血压/65mmHg,脉压差大于20mmHg,尿量ml,宫缩好。凌晨2时30分左右,陈燕芳神志清楚,对答切题、无诉口渴、脉搏次/分,血压/65mmHg,脉压差大于20mmHg,宫缩好,阴道出血5ml。这一切都表明,陈燕芳产后出血已成功止血;经过快速的容量复苏和有效的止血后生命体征逐渐恢复正常。《临床诊疗指南?妇产科学分册》、《妇产科学》明确指出,产妇分娩后由于子宫内胎盘的剥离,存在大面积的创面,这个创面是需要时间修复的,有产后3天血性恶露的表述,陈燕芳阴道出血5ml、10ml属于血性恶露,是正常生理过程,一审法院把陈燕芳出产房前阴道出血5-10ml认定为产后出血止血失败,是对妊娠生理的无知。5、一审法院无视产妇未行尸检、死因不明的事实,错误认定产妇陈燕芳死因。一审专家证人已经详细地表述了根据产妇的临床表现,不能排除羊水栓塞、肺动脉栓塞和失血性休克死亡等种种死亡原因的可能性,产妇死因不明,需要病理解剖才能明确死因。未行尸检,所有对死亡原因的判断都是主观推论,不能明确判断死亡原因,因此,不能仅凭省医学会主观推断的鉴定结论,就回避产妇未行尸检死亡原因不明的事实。综上,医院的规章制度和诊疗常规,尽职尽责对产妇地进行救治,不存在严重不负责任的情况,请求做出无罪的判决。辩护人邓利强的意见:1、一审法院错误认定住院医师的职责。一审法院对《医院工作人员岗位职责汇编》、《医院工作制度与人员岗位职责》的“查房制度”的摘录没有错误,但在其后的认定中完全忽视了住院医师的职责前均有“所管”这个词,错误认定住院医师对全部住院病人负有查房义务。医院出具的《关于产妇陈燕芳相关诊疗情况的说明》进一步说明一审法院关于住院医师职责的认定是错误的。陈燕芳的首诊医师是吴某医师,吴某和杨某2是陈燕芳的经治医师。他们有查看陈燕芳化验单的义务,而这种查看是常规职责,不是临时性医疗工作。所以李建雪没有检查陈燕芳化验报告结果的义务。根据《医院工作制度与人员岗位职责》中“值班、交接班制度”,值班医生负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理。年12月31日21时45分,李建雪作为值班医生接到产房电话后立即前往产房进行处理,在处理有困难的情况下立即报告上级医师,此时其履行的是值班医生的职责而不是经治医生的职责。2、陈燕芳不是年12月31日的待诊断新入院病人,没有人把陈燕芳作为新入院病人向李建雪交接。所有证据都显示,陈燕芳是年12月28日15时30分入院,年12月31日陈燕芳已入院四天,吴某医生做为首诊医师已经对陈燕芳做出诊断,其诊断为:1胎0产39+6周宫内妊娠,胎方位ROA。3、一审法院对陈燕芳重度子痫前期的认定是错误的。辩护人向法院提交了我国知名的妇产科专家陈某10教授的意见,该意见明确指出:“陈燕芳没有重度子痫前期,因为她血压不高,子痫前期是指:患者在安静状态下相距4小时的二次血压≧/90mmHg,在此基础上,出现尿蛋白,才能确定是否为子痫前期,而在子痫前期的基础上依据相应指标才能确定是否为重度子痫前期,在没有安静状态下的血压升高、诊断重度子痫前期与教科书的诊断标准不符。”4、一审法院对“李建雪的行为,造成产妇陈燕芳死亡”因果关系的认定,没有依据。李建雪在接到产房电话,被告知陈燕芳产后大出血后才知晓产妇擅自离院后返回,并在第一时间到达现场抢救,立即针对陈燕芳的临床症状用药并及时通知当时二线医生王某,李建雪对陈燕芳的抢救方式、用药及时并符合诊疗规范。一审法院对“未使用缩宫素”的认定与事实不符。陈燕芳在没有明确诊断存在高危的情况下,医院血库备常规用血量是合理的,临床用血缺乏是全国有待解决的难题。一审法院认定李建雪未提前备血导致产妇缺血死亡的观点没有事实依据。一审法院对“被告人李建雪和王某在对产妇陈燕芳实施手术缝合伤口时,发现陈燕芳产前检查化验存在异常情况,但仍未引起高度警觉。”认定错误,该化验异常并不能改变已有的临床诊疗。一审法院认为“由于被告人李建雪对病情认识不足,不能及时发现危急状况,以致不能立即采取抢救措施,造成产妇陈燕芳病情继续恶化,导致最终死亡”的观点,是错误的。根据护理记录单,伤口缝合后产妇病情是趋于稳定的,尿量少的情况李建雪及时用药,该情况也得到改善。1时至2时35分产妇脉率、收缩压基本稳定。对于生命体征是否平稳的判断需要动态观察整个过程,李建雪对陈燕芳生命体征平稳的判断并不是依据某个时间点形成的。在生命体征平稳后转入病房的判断也是符合临床要求的。一审认定“2时45分……提示产妇处于严重的失血性休克状态。”与李建雪无关。在产妇被送入病房前李建雪已提示护士一级护理并下医嘱,已经尽到了诊疗、注意义务。产妇到达病房以后李建雪并不负责观察,对于陈燕芳2时45分及以后的病情并不了解。产妇休克指数等指标,护士并未报告李建雪,并且休克指数是动态的,不能通过某一时点的指数判断其处于失血性休克状态。3时20分接到护士报告,才与二线医生王某一起实施抢救。因此,李建雪对病情认识正确,判断无误。5、一审法院未查明产妇陈燕芳死因。一审法院采信福建省医学会《医疗事故技术鉴定书》作为认定死因依据,于法无据。本案未经尸检,死因根本无法明确,需进行尸体解剖明确死因。《刑事诉讼法》明确规定公安机关有责任对死因不明的尸体决定解剖,不需经过死者家属同意。本案侦查机关不作为,错过了查明产妇死因的最佳机会。不能因为已经不具备尸检的时间条件,就采信福建省医学会的鉴定意见。6、本案适用法律错误。李建雪自被告知产妇陈燕芳大出血的情况后,整个救治过程不存在任何不负责任的情形,认定李建雪成立“医疗事故罪”于法无据。辩护人王忠强的意见:1、一审判决认定上诉人“李建雪年12月31日值班,只在上午查房一次,下午未按规定进行查房,也未重点巡视待诊断、新入院的产妇陈燕芳,更未检查产妇陈燕芳的化验报告单,分析化验结果,提出进一步检查或治疗意见。被告人李建雪明知陈燕芳入院时,应做相关的检查化验,却没有按诊疗规范进行查看”,是对查房制度、首诊负责制和值班与交接班制度的错误理解,属于事实认定错误。根据对查房制度和值班制度的正确理解并结合诸多在案证据,产妇陈燕芳是首诊医师吴某的所管患者,不是值班医生李建雪的查房对象,因此,值班医生李建雪对产妇陈燕芳指标异常的化验报告单没有主动查看的义务,其行为没有违反关于查房的诊疗规范。根据对首诊负责制和交接班制度的正确理解并结合病历资料,首诊医师吴某在年12月28日产妇陈燕芳新入院当日已对其进行必要的检查并做出初步诊断,因此,产妇陈燕芳不是李建雪年12月31日值班日应重点巡视待诊断、新入院的患者,李建雪没有查看产妇陈燕芳化验报告单,没有违反关于值班与交接班的诊疗规范。2、一审判决认定“产妇陈燕芳存在子痫前期重度,是产后出血的原因和高危因素,属于高危产妇”属于事实认定错误。福建省医学会根据产妇陈燕芳入院分娩前化验检查显示尿蛋白3+,作出的产妇陈燕芳存在子痫前期重度,与宫缩乏力导致产后出血有一定关系的鉴定意见,不具有科学性,不能作为定案依据。根据妇产科权威教材论述及妇产科专家意见,子痫前期重度作为妊娠期高血压疾病的一种,高血压是必备条件,而尿蛋白指标不是子痫前期重度的认定标准。产妇陈燕芳化验报告单显示尿蛋白3+,但其血压不高,无法诊断存在子痫前期重度。子痫前期是宫缩乏力对应的高危因素,但产妇陈燕芳不存在子痫前期重度,其产后出血的原因可以排除福建省医学会鉴定意见所认定的基于子痫前期的宫缩乏力。在李建雪进行促宫缩处理后,产妇陈燕芳宫缩佳,阴道出血稍减少,但按压宫底仍有活动性出血,应认定其产后出血的原因是王某和李建雪医师临床诊断并予以手术修补的软产道(阴道)裂伤。3、福建省医学会医鉴办《有关说明》对于该医学会鉴定意见“医方对病情认识不足,抢救措施不力”的具体说明,存在多处医学专业判断错误,特别是其关于李建雪对产妇陈燕芳术后病情观察存在认识不足的说明,即“期间(注:指自23时开始输血至次日凌晨2时输血完毕)产妇血压波动于90-/58-mmHg,尿量少,怕冷,提示产妇当时处于出血性休克状态,但医方却认为产妇病情趋于稳定”,与产妇陈燕芳病情不符,不能作为定案依据。因此,一审判决错误采信医鉴办《有关说明》,认定上诉人李建雪“对病情认识不足,不能及时发现危急状况,以致不能立即采取抢救措施,造成产妇陈燕芳病情继续恶化,导致最终死亡”,属于事实认定错误。4、一审判决关于李建雪“在其制作的产妇陈燕芳病历记录单上记录陈燕芳入院后查血常规、尿常规、肝肾功能、凝血四项均大致正常,与实际情况不符,其对陈燕芳的产前诊治明显违反诊疗规范、常规”的认定,是混淆错误性质,将吴某医师的产前诊治过错强加给李建雪!一审判决关于“胎儿娩出后没有立即使用缩宫素”、“被告人李建雪和王某在对产妇陈燕芳实施手术缝合伤口时,发现了陈燕芳产前检查化验存在异常情况,但仍未引起高度警觉”和“李建雪没有进行血氧饱和度监测”,均属于事实认定错误。一审判决认定李建雪没有对产妇陈燕芳进行心电图监测,实际情况是产妇陈燕芳入院检查心电图正常,李建雪不需要对产妇陈燕芳进行心电图监测,这并不违反诊疗常规。5、福建省医学会鉴定在程序上违反《医疗事故处理条例》第三十一条规定,未经专家鉴定组成员表决形成鉴定意见,鉴定程序违法,不能作为定案依据。因产妇陈燕芳不存子痫前期重度,福建省医学会鉴定意见关于产妇陈燕芳存在子痫前期重度,与宫缩乏力导致产后出血有一定关系的鉴定意见,不具有科学性,不能作为定案依据;因本案未行尸检,死亡原因不能确定,福建省医学会鉴定意见关于产后出血导致失血性休克死亡的死因认定意见,不具有唯一性、排他性,不能作为定案依据。因此,由于产妇陈燕芳死因不明,不能认定上诉人李建雪的诊治行为与产妇陈燕芳的死亡结果存在必然的刑法上的因果关系。6、李建雪对产妇陈燕芳的诊治行为(包括病情观察)是尽职尽责的,没有违反诊疗规范或常规,与产妇陈燕芳的死亡结果不存在刑法上的因果关系,因此,李建雪的行为不构成医疗事故罪。福州市人民检察院出庭检察员的意见:1、福建省医学会的鉴定意见是综合根据红细胞压积偏高、蛋白尿等情形认定陈燕芳有子痫前期重度,辩方关于子痫前期重度必然伴有高血压的观点是曲解了第8版《妇产科学》的或然性列举,不可采信。产妇蛋白尿具有提示高风险、敦促医生妥善处置的作用,陈燕芳属于高危产妇,其产程过快,产后出血的危险较大,根据相关诊疗规范应采取措施,积极预防产后出血。2、李建雪违反诊疗常规,没有及时查看、了解陈燕芳的情况,在陈燕芳产程启动这个临时情况发生时,李建雪没有尽到值班医生的责任,导致陈燕芳的产程没有得到审慎处理。案发当日,陈燕芳首诊医生休假,李建雪是陈燕芳病床所在病区的值班医生,陈燕芳的情况护士都是向李建雪报告,李建雪在陈燕芳当日病程记录上书写并签名,陈燕芳产后出血均是李建雪在产房负责查,开具医嘱,可见李建雪作为值班医生对陈燕芳的诊疗负有责任。李建雪违反诊疗规范,对病情失察,未做好防治产后出血的准备工作,延误救治。3、在术后观察期间,李建雪没有按诊疗常规对相关指标动态检测,仅依据护士观察血压、呼吸、脉搏三项指标判断陈燕芳生命体征平稳,没有重视陈燕芳面色苍白、寒冷、尿少,且血压降至90/58mmHg等,凌晨2时20分的相关指标提示陈燕芳处于失血性休克,决定将产妇送回病房护理,致陈燕芳病情恶化不能得到及时救治。其违反诊疗常规的行为与被害人死亡之间存在因果关系。4、死因问题,福建省医学会鉴定已经做充分说明。根据诊疗常规的相关指标,已经提示陈燕芳处于失血性休克状态,李建雪没有细致检查就将陈燕芳移到病房交由护士护理,致陈燕芳未能得到及时救治,病情恶化并错失抢救机会。构成医疗事故罪的核心是严重不负责任的行为是否存在,严重不负责任的行为与死亡结果是否有因果关系。李建雪作为值班医生没有主动注意陈燕芳的病情,违背注意义务,这是不法层面的严重不负责任;医学会鉴定说明,化验结果提示了生产分娩的高风险,产后出血提示了护理高风险,休克指数提示了死亡高风险,李建雪显然具有注意发现此问题的能力,其主观上构成严重不负责任。因此,李建雪违反诊疗常规的行为与被害人死亡之间存在因果关系,构成犯罪。被害人近亲属诉讼代理人的意见:1、化验结果说明陈燕芳存在子痫前期重度、低蛋白血症,是高危产妇,重度子痫前期是实施剖宫产的适应症,应实施剖宫产。2、吴某医生正常下班后,下一班的医生自然要对陈燕芳负起责任,不能因为没有交接就不去查房、不主动查看化验单,主动查看是其义务。否则会造成管床医生管不了,值班医生不该管的严重局面。陈燕芳回病房后,护士应当通知值班医生。值班医生李建雪在管床医生不在的情况下,对于已经临产的产妇陈燕芳如果尽到了解义务,就能发现陈燕芳的异常情况,陈燕芳的分娩方式应该由李建雪决定,并实施剖宫产,不应由助产士单独接生。护士没有“检查”产妇,以“判定”是否具有“需要医生处理”的“特殊情况”的权利。这项权利,也是职责和义务,归于医生。3、李建雪开始处理前未查阅化验单不当,处置明显不力,存在下列错误:(1)产妇在胎儿娩出后15分钟左右的可见出血量已超过ml,应予以明确诊断。李建雪却未明确诊断为产后出血。(2)未寻找产后出血的原因。根据规范,产后出血的原因包括宫缩乏力、胎盘因素、产道损伤以及凝血机制障碍。产妇胎盘娩出完整,产前无出血倾向,产后出血也无血液不凝情形,因此可排除胎盘因素以及凝血机制障碍。李建雪虽然考虑到宫缩乏力予以缩宫素、卡孕栓、欣母沛等促宫缩处理,但未考虑产道损伤可能,未进行有关检查。二线班王某副主任到场后,才予以查明并处理。病因治疗是产后出血的最重要、最根本的治疗,应迅速寻找原因,针对原因进行积极处理,同时兼顾抗休克治疗。(3)未建立两条可靠的静脉通道,仅开通了一条通道;未尽早诊断为失血性休克;抗休克治疗存在不力。两路补液通道是在王某副主任到场后实施的。(4)在按摩子宫、使用药物效果不佳的情况下,未及时采取必要的手术止血方法,包括宫腔填塞、盆腔血管结扎、动脉栓塞以及子宫切除等。4、虽然王某发现产前化验检查结果异常,对产后出血的治疗没有直接影响,但其对出血量估计明显不足,否则,陈燕芳在输血、补液之后就不会最终因失血性休克死亡。王某、李建雪所采取的治疗产后出血、失血性休克的措施,显然存在不当,与患者死亡有直接关系。王某处理时,李建雪始终在场,并遵照其处理意见执行,未有过任何异议。因此,王某的过错亦是李建雪的过错。5、产妇产后出血较多,且出现了较严重的失血性休克,尿量明显减少,李建雪在未予以足量补液的情况下,打速尿,用药时机存在不当。省医学会的有关认定意见,依据是十分充分的。根据护理记录,失血性休克病情持续存在,并在输血输液的情况下,进一步发展恶化的根本原因,就是被告人李建雪始终未能依照产后出血的处置规范,积极、主动、全面地针对产后出血的主要病因宫缩乏力进行治疗,未能采取一切措施制止出血,导致产妇直至返回病房仍然存在阴道出血。将陈燕芳留在产房继续监护,还是送回普通病房继续监护,不是本案争议的问题。李建雪对病情稳定的判断存在重大失误,误认为其休克已经得到控制,病情已经好转、稳定,这是关键,病情好转可以回到普通病房继续医疗及护理。但此时的陈燕芳仍处于中度失血性休克状态,而且阴道仍有出血,说明产后出血的病因宫缩乏力长时间未得到根本性控制,应当立即采取一切必要的手术方法包括子宫切除术,制止出血,才能挽救患者生命。6、死亡记录确定的产妇死亡原因即为“失血性休克?”,虽然标有“?”,但并未列出其他可能的死因,因此具有唯一性。据产妇产后出血以及病情演变直至死亡的整个过程,其直接的死亡原因一定是失血性休克,导致失血性休克的病因则是宫缩乏力等所致的产后出血,不存在其他原因致死的可能。医院确定的死亡原因予以认可,无需进行尸体解剖。依据《医疗事故处理条例》第18条的规定,患者死亡后,只有在医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的情况下,才应当进行尸检。尸检虽然对查明患者死因非常重要,但法律并未也不可能规定,在医院死亡的每一例患者都应当进行尸检。医疗事故罪的立案追诉标准中,更未规定死亡患者必须进行尸检。福建省医学会在没有尸检结果的前提下,明确认定“产妇因产后出血导致失血性休克死亡”,是正确的。经审理查明,年12月28日下午,产医院经门诊收治入院,由医院妇科一线值班的吴某医师接诊,进行了入院常规检查,对陈燕芳做出“1、1胎0产39+6周宫内妊娠;2、胎方位ROA”的诊断,并做出查血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能以及产前常规护理、二级护理等医嘱。产妇陈燕芳入住该院妇科三楼一号床,首诊的吴某作为一线医师与当日值班的二线医师杨某2组成经管(治)组,共同负责陈燕芳的诊疗。19时许,医院。次日上午,医院,于吴某查房之后进行了血常规、尿常规、凝血四项和肝肾功能等检查,然后陈医院。年12月29日10时,吴某下班轮休至12月31日。年12月29日10时2分至11时23分,陈燕芳的生化检验报告单、尿液分析报告单、血凝检验报告单等分别做出结果,报告单显示陈燕芳红细胞压积43.8%、尿蛋白3+、白蛋白21.4g/L、纤维蛋白原5.76g/L,情况异常。但吴某此时已下班,其未及时主动跟踪检查结果,也未将陈燕芳作为新入院患者向下一班医师交接,且陈燕芳的经管组其他医师也轮休,以致陈燕芳检查结果的情况至分娩时无医师查看。年12月31日,上诉人李建雪值班。当天8时,李建雪巡视时发现产妇陈燕芳不在病房,在《待产、产程观察记录》上做了记录。年12月31日14时,医院待产,护士对陈燕芳进行产前常规检查;16时,陈燕芳子宫开始阵缩;18时,护士再次进行常规检查;18时35分,陈燕芳出现规律宫缩、临产征兆后被送入待产室待产,由助产士观察、准备接生;21时,陈燕芳宫口全开,随即被送入产房;21时24分,胎儿(女)娩出;21时30分,胎盘娩出。助产士对陈燕芳进行宫底肌注催产素20单位促宫缩治疗,预防产后出血。陈燕芳顺产一女婴后出现阴道出血不止情况。年12月31日21时40分左右,上诉人李建雪接到助产士报告产妇陈燕芳在胎盘娩出后出血ml的情况后赶到产房处理,护士已经对产妇陈燕芳采取舌下含服卡孕栓及肛直肠吸收卡孕栓各一枚的促宫缩治疗。李建雪即让护士对陈燕芳进行一级护理、上心电监护、持续中心吸氧、持续导尿、记录24小时尿量和开通静脉输液等处理。同时,逐一排查出血原因,发现陈燕芳宫缩欠佳,子宫软,宫底位于脐平,按压宫底,阴道有持续性出血(含有血凝块),胎盘胎膜是完整的,考虑宫缩乏力,就对陈燕芳采取补液ml、催产素20单位静滴、欣母沛一支肌肉注射等治疗措施,同时开具一张ml备血单通知血库备血,还开出血常规、凝血四项、肾功专项等相关检查单并给予补液。处理后,李建雪见陈燕芳宫缩转好,但是阴道仍有活动性出血,考虑软产道裂伤可能性大,于是通知了二线医师王某。年12月31日约21时50分,王某医师到场,嘱建立两路静脉输液,并从电脑里调出陈燕芳的化验检查报告进行查看,发现结果异常,考虑有可能存在子痫前期重度、低蛋白血症的情况,于是,对子痫前期重度、低蛋白血症的相关病情进行跟踪观察,做出急查尿常规的医嘱,但没有发现有需要特殊处理的相关指征。同时,王某针对产后出血做进一步检查,发现陈燕芳会阴左侧切口和阴道右侧后壁两处伤口出血,便与李建雪和刘某1医师等人为陈燕芳行修补术缝合伤口。22时50分,手术结束。王某综合陈燕芳手术前后的出血量以及休克指数等状态,判断陈燕芳出血量为ml,《护理记录单》亦记录陈燕芳于21时30分阴道出血ml,21时45分、22时、22时15分、22时30分、22时45分阴道出血均为ml,23时阴道出血ml,23时15分阴道出血30ml,王某遂决定对陈燕芳输血ml和输液ml。23时20分,做完手术的王某离开产房回值班室冲洗,并交代李建雪继续观察。23时30分,李建雪观察陈燕芳阴道出血10ml,判断系血性恶露,遂回到值班室书写陈燕芳的病历,在摘抄陈燕芳之前病历时,错误地将修补术前已经看到陈燕芳异常的化验结果摘录为“查血常规、尿常规、肝肾功能、凝血四项均大致正常”。病历书写之后,李建雪回到产房继续观察。年1月1日1时,陈燕芳脉搏为次/分、呼吸20次/分、血压90/58mmHg,休克指数为1.。1时5分,上诉人李建雪观察见陈燕芳尿袋里尿量少,才增加ml,决定给陈燕芳静脉推注速尿针剂(呋塞米注射液)20mg。注射后陈燕芳尿量仍未增多,李建雪打电话向王某报告情况,王某让其加大补液ml。2时,陈燕芳排尿ml,输血完毕,阴道没有异常出血,神志清楚,宫缩好。年12月31日23时到年1月1日2时,陈燕芳的意识清醒,呼吸在20-22次/分;脉搏波动于-次/分(23:00次/分;23:30次/分;00:00次/分;1:00次/分;2:00次/分);血压波动于90-/58-77mmHg(收缩压:23:00mmHg;23:mmHg;00:00mmHg;1:00,90mmHg;2:00mmHg;舒张压:23:00,77mmHg;23:30,75mmHg;00:00,70mmHg;1:00,58mmHg;2:00,65mmHg)。2时35分,产妇陈燕芳脉搏次/分,呼吸20次/分,血压/65mmHg,休克指数为0.,补液已有0ml以上,宫缩好,阴道出血5ml,李建雪判断这是血性恶露,非软产道出血,出血已经止住,陈燕芳生命体征已经平稳,可以送回病房。这时,李建雪接到护士通知有其他患者需要处理,就吩咐助产士杨某1等人再观察一会,如无异常可以将陈燕芳送到病房交护士护理,并到三楼口头告知护士林某2,陈燕芳系产后大出血病人,需要继续一级护理等事宜后,就去处理其他患者,之后,回值班室值班。年1月1日2时35分,陈燕芳被推出产房送至三楼病房。2时45分,陈燕芳在病房内出现较烦躁,面色苍白,脉搏次/分,呼吸23次/分,血压94/45mmHg,血氧饱和度86%,休克指数为1.。3时,心电监护仪监测陈燕芳脉搏次/分,呼吸23次/分,血压92/46mmHg。期间,护士林某2给予按摩宫底,持续导尿(引流顺畅),吸氧等处理,3时14分,输平衡液。3时20分,陈燕芳出现谵妄,脉搏次/分,呼吸23次/分,血压/50mmHg,血氧饱和度降至76%,手乱动,在病床上翻来覆去,护士林某2即向上诉人李建雪报告,李建雪到病房后发现陈燕芳有生命危险,打电话报告王某。3时29分,王某赶到病房,检查后考虑失血性休克,发出病危通知,同时通知三线医师、内科值班医师等前来实施抢救,并采取急查血常规、凝血四项、急诊十项,备血ml,准备行静脉切开术,建立另一路输液通道、静推肾上腺素、持续心外按压等措施。护士林某2按照医嘱,给产妇陈燕芳抽血检查,但血抽不出来;按医师开的取血通知单去血库取血,但血库打电话说没有血了。3时50分左右,陈燕芳心电波消失,4时30分,临床宣布陈燕芳死亡。福建省医学会医疗事故技术鉴定意见认为,本病例属于一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。二审认定上述事实,有原公诉机关、福州市人民检察院出庭检察员、被害人近亲属的诉讼代理人、辩护人一审及二审提交并经庭审举证、质证的下列证据证实:1、李建雪户籍证明,执业医师资格证、事业单位聘用合同,证实李建雪户籍基本情况,6年12月12日取得执业医师资格,执业范围为妇产科专业,9年11月15日受聘于医院。2、陈燕芳户籍证明、死亡医学证明书存根,证实陈燕芳出生于年9月10日等户籍身份情况,以及因本案于年1月1日死亡的事实。3、医院住院记录,证实陈燕芳于年12月28日入住医院妇科1号床,妇科首诊接诊医师吴某,吴某询问陈燕芳无既往病史,检查陈燕芳血压为/85mmHg,诊断为1胎0产39+6周宫内妊娠,胎方位ROA。4、陈燕芳年12月29日血液检测报告单、尿液检测报告单、血凝检验报告单等,证实陈燕芳有关检测结果为红细胞压积43.8%、尿蛋白质3+、白蛋白21.4g/L、纤维蛋白原5.76g/L,出检测报告时间为12月29日10时2分到11时23分。检测申请人为吴某医师。5、待产、产程观察记录单,证实年12月29日2时、12时至12月31日11时50分陈燕芳均不在病房,12月31日14时至21时15分在病房。12月31日8时李建雪巡视病房时,陈燕芳不在病房。6、产程进展图、分娩记录,证实陈燕芳年12月31日21时24分顺产一女婴,21时30分胎盘娩出,产妇离开产房时间为年1月1日2时35分,接生者、记录者的签名为沈某。其中,陈燕芳右侧阴道壁裂伤,修补者的签名为王某、李建雪。7、病历记录单(记录时间年12月31日23时30分、年1月1日2时30分、年1月1日5时)、护理记录单,证实陈燕芳入院检查、分娩、产后治疗、抢救的相关情况。其中,年12月31日23时30分的病历记录单摘抄的入院诊断记录部分内容为“查血常规、尿常规、肝肾功能、凝血四项均大致正常”,由医师王某、李建雪签名。8、陈燕芳年1月1日2时20分尿液分析报告,证实陈燕芳尿蛋白3+。9、医院医嘱单,证实年12月28日15时30分陈燕芳的接诊医师是吴某,医嘱为血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能检查;12月31日21时45分医嘱备血ml,签名李建雪;12月31日22时15分医嘱输血ml,签名刘某1。10、王某、李建雪年1月1日填写的请求会诊单,会诊情况记录,证实请求会诊记录内容为,陈燕芳产后出血,产后六个小时出现烦躁、呼吸弱、不规则,血压95/45mmHg上下,血氧饱和度下降,呼之不应,处于昏迷状态,考虑昏迷原因待查。会诊情况记录内容为,会诊医师3时50分到达,患者昏迷、双瞳孔散大,对光反射消失,结膜口唇苍白,口角涌出大量胃内容物,心音微弱,监护仪显示心搏停止、心波呈一直线;治疗意见为持续吸氧吸痰、静脉肾上腺素、持续心外按压,电除颤,股静脉穿刺补液。11、取血通知单三张,证实年12月31日通知取血二次,每次ml,一次李建雪签名,一次刘某1签名;年1月1日通知取血一次ml,李建雪签名。12、陈燕芳妊娠中期在医院7月22日尿液报告单,显示尿蛋白质为阴性。13、住院费用日清单,证实陈燕芳的用药包含呋塞米注射液。14、医院妇产科医师、护士排班表,证实年12月28日医师吴某在妇科值班,29日半休,30日至31日休息;29日医师周某在妇科值班;30日医师刘某2在妇科值班;12月31日李建雪在妇科值班;年12月31日护士林某2下夜值班。15、医院出具的情况说明、死亡记录,证实在医院未发现陈燕芳分娩后的心电图记录单,医院死亡的事实。16、《医院工作制度与人员岗位职责》(卫生部年版)、《医院工作人员岗位职责汇编》、《医院医疗核心制度汇编》、《医院规章制度汇编》,证实首诊负责制、查房制度、值班与交接班制度等规定情况,其中与本案相关的主要内容有:(1)首诊负责制、住院医师职责方面,患者首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师,须及时对患者进行必要的检查,做出初步诊断与处理,并认真书写病历。住院医师对所管病员应当全面负责。在下班以前,做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员,用口头方式向值班医生交班。(2)查房制度方面,科主任、主任医师或主治医师查房,应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房1-2次,主治医师每日查房l次,查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。查房前医护人员要做好准备工作,如病历、X光片,各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。住院医师查房,要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。(3)值班医生职责、交接班制度方面,值班医生每日在下班前至科室,接受各级医师交办的医疗工作。交接班时,应当巡视病房,危重患者和当天新入院患者做到床前交接,并且将交接内容记入交班本,交接医师执行双签字。各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本,并做好交班工作。值班医生对危重患者应当作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。值班医生负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理;对急诊入院患者及时检查填写病历,给予必要的医疗处置。值班医生遇危重患者和当天新入院患者病情变化,出现危急情况时,应当及时请上级医师处理,并通知经治医师。此外,证实医院根据原卫生部的规定,实行首诊负责制、查房、值班、交接班等诊疗制度的情况,具体有关内容与原卫生部规定一致。17、《医院关于产妇陈燕芳相关诊疗情况的说明》(在本案审理期间,福州市下辖的县级市长乐市撤市设区,医院医院)证实:医院医院。院妇产科的病房分为产科病房和妇科病房。产妇经门诊收治入院,安排在住院部二楼的二区产科病房。妇科病人经门诊收治入院,安排在住院部三楼的三区妇科病房。根据首诊负责制,当日接诊的一、二线值班医生分别成为产妇、妇科病人经管组的一、二线经治医师,对所管患者负责到底。根据查房制度,科主任、主任医师每周查房1-2次,主治医师每日查房1次,查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。住院医师查房,要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见。根据值班与交接班制度,值班医生每日在下班前至科室,接受各级医师交办的医疗工作。交接班时,应当巡视病房,危重患者和当天新入院患者做到床前交接,并且将交接内容记入交班本,交接医师执行双签字。各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本,并做好交班工作。值班医生负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理;对急诊入院患者及时检查填写病历,给予必要的医疗处置。年12月28日,产妇陈燕芳经门诊收治入院。她本是产科患者,但是因特殊关系住在妇科病区。当日对其首次接诊的妇科病区一线值班医生是吴某,二线值班医生是杨某2,之后吴某及杨某2医师就分别成了陈燕芳经管组的一线和二线经治医师。入院后,吴某医师对产妇陈燕芳进行了产科检查(包括胎心监护等),并作出诊断:1.1胎0产39+6周宫内妊娠;2、胎方位R0A,该诊断结果显示陈燕芳是一般产妇。当晚7时许,产妇陈燕芳自行离院。年12月29日上午,陈燕芳返院,吴某医师作为陈燕芳的一线经治医师,在查房时,对其进行了血常规、尿常规、凝血四项和肝肾功能等检查,后陈燕芳再次自行离院。上午查房后,吴某医师与周某医师进行交接班时,没有将已诊断、新入院的产妇陈燕芳的病情和处理情况记入交班本。之后,陈燕芳的一线经治医师吴某休假,而二线经治医师杨某2当日下午半休。年12月30日,妇科病区的一线值班医生是刘某2,二线值班医生是高小清。当日上午,刘某2医师巡视病房时,陈燕芳未返院,不在病房。当日,陈燕芳的一线经治医师吴某继续休假,而二线经治医师杨某2当日门诊。年12月31日,妇科病区的一线值班医生是李建雪,二线值班医生是王某。陈燕芳的一线经治医师吴某继续休假,二线经治医师杨某2亦休假。当日上午,李建雪、王某医师巡视病房时,陈燕芳未返院,不在病房。下午14时,陈燕芳返院,护士对其进行了胎心检查,让其回病房休息,未报告值班医生李建雪或王某;18时,陈燕芳到产房检查,助产士林某1帮其检查胎心、胎位、宫缩及宫口开启情况,未报告值班医生李建雪或王某医师。医院认为,根据《医院工作制度与人员岗位职责》(卫生部年版)相关规定,产妇陈燕芳经治组医师是吴某(一线)和杨某2(二线),负“对所管患者每日至少查房2次”的职责(所管患者即陈燕芳),“负责对其的诊疗,包括检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见”;而李建雪是年12月31日的值班医生,不是产妇陈燕芳的经治医师,值班期间李建雪医生履行的是值班医生的岗位职责。18、《妇产科学》、《中华妇产科学》、《中国医师临床用药指南》、《产后出血预防与处理指南》、《临床诊疗指南?妇产科学分册》、《临床诊疗指南?急诊医学分册》、《实用助产培训手册》、《外科学》等有关医疗常规的著作,证实产科诊断子痫前期重度等疾病的标准,产后出血的原因和诊疗措施等与本案情况有关的诊疗常规(被害人近亲属的诉讼代理人提交的相关教材与辩护人提交的教材内容总体一致),其中相关主要内容有:(1)重度子痫前期(妊娠期20周后)出现高血压、蛋白尿且伴随以下至少一种临床症状或体征者:收缩压≥~mmHg或舒张压≥mmHg,24小时尿蛋白5.0g或随机尿蛋白(+++)以上。(2)产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍,四大原因可以合并存在,也可以互为因果;每种原因又包括各种病因和高危因素,所有孕产妇都有发生产后出血的可能,但有一种或多种高危因素者更易发生。其中,子宫收缩乏力对应的高危因素有子痫前期,产道损伤对应的高危因素有急产、手术产。(3)产后出血量的估计,关键在于对出血量有正确的测量和估计,常用的估计出血量的方法有称重法或容积法、休克指数法、血红蛋白水平测定等。休克指数=心率/收缩压(mmHg)。(4)产后出血的处理,在寻找出血原因的同时进行一般处理,包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助,通知血库和检验科做好准备;建立双静脉通道,积极补充血容量;进行呼吸管理,保持气道通畅,必要时给氧;监测出血量和生命体征,留置尿管,记录尿量;交叉配血;进行基础的实验室检查(血常规、凝血功能、肝肾功能等)并行动态监测。病因治疗是最根本的治疗,检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血功能,针对出血原因进行积极处理。子宫收缩乏力的处理:子宫按摩或压迫法,应用宫缩剂,止血药物,手术治疗。产道损伤的处理:充分暴露手术视野,在良好照明下,查明损伤部位,注意有无多处损伤,缝合时注意恢复解剖结构,并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝。(5)产后出血的输血治疗,产后出血输血的目的在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。应结合临床实际情况掌握好输血的指征,既要做到输血及时、合理,又要做到尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良后果。(6)产科休克,肾脏的监护和支持疗法,对于低血压低血容量的病人,经快速补液,心脏排出量和血压已好转之后,仍持续少尿应给利尿剂,测试肾功能有无损害。(7)休克的一般监测,病人精神状态神志清楚,对外界的刺激能正常反应,肢端温度、皮肤色泽说明病人循环血量已基本足够;通常认为血压收缩压<90mmHg、脉压差小于20mmHg是休克存在的表现;血压回升、脉压差增大则是休克好转的征象;当血压还较低,但脉率已恢复且肢体温暖者,常表示休克趋向好转;当尿量维持在30ml/h以上时,则休克已纠正。(8)剖宫产指征,子痫前期重度不能承受阴道分娩者。(9)产程,分为三期,初产妇第一产程一般为11-12小时,第二产程一般1-2小时,第三产程一般5-15分钟,总产程小于3小时的系急产,急产是造成软产道损伤的因素之一,多数发生于经产妇。19、证人林某1的证言,证实其是医院妇产科助产士,年12月31日18时到次日1时值夜班,同一班的是同事沈某。12月31日21时,她们将陈燕芳送入产房,21时24分由沈某在台上帮陈燕芳顺娩一女婴,其在台下做助手。21时30分许,陈燕芳阴道出血,正常情况出血量没有这么多,她们马上通知值班的一线医生李建雪,不久李建雪到产房,见病人出血较多就口头医嘱一级护理,并对陈燕芳按抢救步骤处理,随即李建雪又通知王某副主任医生到场。当时静脉补液开了两路,第一路是陈某1护士长挂的,王某医生叫其第二路赶快上。医生说患者是软产道裂伤,李建雪医生和王某医生一起缝,期间叫刘某1进来帮忙。软产道修补完将近23时许,期间大概一个小时。在抢救过程中陈燕芳都有伴随阴道出血,到次日零时30分许陈燕芳的阴道出血量仅为10ml,此时的陈燕芳神志清醒,但脸色比较苍白,血压正常。医生在缝软产道期间口头说要输ml血,她们遵医嘱开始准备输血,血是分两次拿来的,每次ml。第一次输血大概是在23时许输血ml,第二次输血大概是在次日零时45分输血ml。1时许,其和沈某同时下班,接班的是杨某1和薛某。20、证人沈某证言,证实其是医院妇产科助产士,年12月31日上班的时间是18时到次日1时。31日21时24分左右,陈燕芳顺利生出一个女婴;21时30分左右,陈燕芳娩出胎盘时,出血偏多,就给陈燕芳含了一粒卡孕栓,接着护士长陈某1上台给陈燕芳缝会阴切口,发现病人出血偏多,叫她们报告医生,并叫她们再拿一粒卡孕栓塞在阴道后穹隆处。医生李建雪于21时45分来到产房,马上开出一级护理医嘱,上心电监护,持续吸氧,急查血常规、凝血四项、备血,给病人打了一支欣母沛,之后发现病人还是出血较多,李建雪即打电话给二线医生王某。王某医生过来后和李建雪医生一起上台给病人检查,发现阴道右侧后壁裂伤,就给陈燕芳进行裂伤修补,修补完后病人的出血情况基本止住,这时大约在23时。接着她们就在产房里继续观察病人并清点出血量,估计总共两个小时病人出血量是ml,然后医生又给病人按摩子宫、输血。次日凌晨1时,其和林某1与前来接班的杨某1和薛某交接班后离开。21、证人杨某1证言,证实其是医院妇产科助产士,年1月1日1时接班,产妇陈燕芳正在输第2瓶血液(每瓶ml),陈燕芳神志清楚,面色苍白,其他状态正常。陈燕芳在2时许输完血,李建雪医生叫拔掉一路输液,并对其和薛某说陈燕芳的生命体征稳定了,可以转到病房,然后交待了相关事项就先离开产房。其观察一会后联系产房阿姨送陈燕芳回病房,当时陈燕芳的家属说流这么多血怎么能送病房。陈燕芳是2时35分左右转到病房,其在三楼病房跟三楼的护士林某2交接,说这个产妇是产后出血病人,是一级护理,要持续心电监护,持续给氧,记录尿量。4时左右,陈燕芳已经没有生命体征了。22、证人薛某证言,证实其系医院妇产科助产士,年1月1日1时在产房上班,同一班的还有杨某1。上班后看见陈燕芳正在输血和输液,进行吸氧和心电监护,但是脸色苍白,神志还比较清楚,生命体征平稳,当时陈燕芳身边还有值班医生李建雪等人。后来李建雪医生见陈燕芳尿袋里的尿液较少,考虑尿管是否堵塞,叫其重新插陈燕芳的尿管。2时10分,李建雪医生见病人情况比较稳定,而且已经有ml的尿液,就说可以将陈燕芳送回病房,当时陈燕芳已经没有在输血了,但还在输液。陈燕芳共输了ml的血液,是两袋ml装的血液,其接班时正在输第二袋血液。2时35分左右,杨某1等人护送陈燕芳到三楼病房。4时30分左右,产房接到三楼病房电话通知,杨某1就去三楼病房帮忙抢救陈燕芳,约10分钟左右回来,说陈燕芳已经死亡。23、证人林某2证言,证实其系医院妇产科护士,年1月1日1时至8时,在长乐市妇科值班。当天2时45分,二楼送上来的产妇陈燕芳安置在三楼病房一号床,送到病房时,陈燕芳脸色苍白,还讲自己脚很麻,肚子很饿,神志比较清楚,其给陈燕芳做心电监测、氧气吸入等护理措施。在陈燕芳被送病房之前十几分钟,李建雪在三楼护理站对其说:“这个产妇上半夜产后大出血,面色苍白,在下面二楼产房有尿了,要注意。”其问李建雪“病人稳定了没有?”李建雪说已经稳定。12月31日21时45分的医嘱是李建雪医生开的,内容大概是一级护理、心电监测、中心吸氧、普食、计24小时尿量,还有输液等。当时测的血压是94/45mmHg,脉搏/分,呼吸23/分,血氧饱和度是86%,这期间血氧饱和度在80-90%之间波动,最高90%,可能血氧有点低,正常血氧饱和度95%以上,但考虑到产妇有搬动没有吸氧,血氧会有波动。在为产妇做宫底按压时,发现阴道出血才四、五毫升,血是鲜红的,其认为血已止住。2时45分,陈燕芳送到病房时,其没有接到医生要求给陈燕芳输血的通知。大约3时20分左右,其看见陈燕芳手乱动,在病床上翻来覆去,赶紧向值班医生李建雪报告。李建雪医生叫其给陈燕芳输液并做抽血检测。但陈燕芳因失血过多,没从陈燕芳血管内抽出血液,接着另一个值班医生王某也赶到陈燕芳病房,对陈燕芳做相应的抢救措施,但陈燕芳的病情没有出现好转,后来江某(内科医生)、陈某3主任等都过来帮忙抢救,医生不断为陈燕芳做心脏按压等抢救措施,到4时30分左右,因抢救无效,医生宣布陈燕芳死亡。年1月1日3时40分至3时50分期间,李建雪医生开的医嘱有血常规,其执行这个医嘱给陈燕芳抽血时血抽不出来,所以这个医嘱没有执行成功;备血ml的医嘱有没有执行不清楚,因为其当时在帮忙抢救;输血ml,李建雪医生开了取血通知单,其叫工友赶紧去取,但是后来血库那边打电话过来说没血,所以实际上这ml血没有输到陈燕芳体内。24、证人李某的证言,证实其系医院检验科检验医师,年12月31日22时7分,其收到李建雪医生开具的医院临床输血申请单(编号0007,受血者姓名陈燕芳)和受血者陈燕芳的血样,随后对送检的血样进行血型检测,检测结果是B型RH阳型,接着进行备血。医师开的申请单上预定输血量是ml,库存有ml。22时20分左右,接到医生的取血通知单,要求取血ml,其就进行交叉配血,于22时47分发血ml给临床。23时50分左右,其又接到李建雪开的ml取血通知单,年1月1日零时8分左右,其又发血ml给临床。3时50分左右,其收到李建雪医师开具的第三张取血通知单,受血者姓名是陈燕芳,取血量还是ml。这时血库里已无该血型存血,其打电话给临床确认备血量后,开通绿色通道叫福州中心血站直接派车送血。年1月1日5时10分,血液到达医院血库,其配血完成后打电话给临床,这时临床那边的护士说病人已经死亡。第三袋血就没有送上去。如果是白天,库存的血型一用完会马上通知工友到福州中心血站取血,但是因为当时是凌晨,车辆不方便,再加上医师为受血者陈燕芳开具的预定输血量只有ml,而当时已经给受血者陈燕芳发了ml的血,之后医生也未再开临床输血申请单,也没有口头通知血库备血,其就按常规处理,等白天再通知工友到福州中心血站取血,补充库存。25、证人董某的证言,证实其系医院妇产科护士,年12月31日18医院产科值班,夜里21时许,到产房帮忙。当时一名产妇(即陈燕芳)正在分娩,21时30分左右,该产妇顺利产下一婴儿。22时许,产房内的护士林某1出来找其拿了一瓶代血浆,说刚才分娩的产妇(陈燕芳)出血要用。过一会儿,其带一名产妇进待产室,看到产房内比较忙,王某医生、李建雪医生、陈某1护士长、护士沈某、林某1等正在给刚才出血的产妇(陈燕芳)进行止血。后来医生们完成对该产妇的缝合止血工作,在输液、输血,心电检测时,该产妇还跟别人说了几句话,精神状态还行,就是面色有点苍白。次日1时许,其下班回家。26、证人陈某1的证言,证实其系医院妇产科护士长,年12月31日在家休息,21时许,医院中药房的同事陈某8打电话说有一个朋友的女儿(即陈燕芳)在医院妇产科分娩,叫其帮忙。其于21时30分到产房,陈燕芳已产下一婴儿,助产士沈某已将陈燕芳的胎盘取下,其上前准备给陈燕芳缝合会阴,见到陈燕芳的阴道出血较多,无法进行缝合,立即告知旁边的助产士这个情况,助产士马上向当时值班医生李建雪报告。李建雪医生过来后,立即吩咐给产妇输液,并给产妇按摩子宫,并通知科室王某主任到场。22时左右,王某主任到场后立即给产妇检查,发现产妇阴道侧壁有一裂伤,就给产妇缝合,同时对产妇进行快速输液、输血,缝合后产妇的阴道就止血了。到了23时许,其见产妇已经止血,正在进行输液、输血,没有什么情况了,就离开产房回家。27、证人江某的证言,证实其系医院内科医生,年12月31上午到第二天8时,在医院住院部五楼内科值班。年1月1日近4时,其接到科室护士电话,说三楼妇科有紧急情况,要马上过去会诊。其立即到三楼妇科病房,看见王某医生、李建雪医生及一些家属围在一张病床旁,病床上躺着一名分娩后的产妇(即陈燕芳),该产妇面色非常苍白,人没有反应。作为内科医生的第一印象是该产妇可能失血过多,当时产妇的手背静脉正在输液,其认为这样输液比较慢,建议王某医生对产妇的股静脉输,加快输液速度。王某医生立即去找产妇的股静脉准备输液,其则上前检查产妇的眼结膜及疃孔,发现眼结膜没有血色,瞳孔没有反应有点放大,摸不到产妇脉搏,其用听诊器检查,产妇的心脏已无跳动,其感觉产妇已死亡,马上叫王某医生不用股静脉输液了,要立即进行心肺复苏,他们马上对产妇静脉推注肾上腺素,同时进行胸外按压。胸外按压无法使产妇的心脏跳动复苏,立即使用电除颤刺激心脏部位两下,产妇心脏依然无法复苏。28、证人陈某2的证言,证实其系医院超声科主任、副主任医师,上班时间从年12月31日早上8时到年1月1日早上8时。大概在年1月1日4时,其接到急诊电话通知,到三楼妇产科病房给一个病人做床边B超,4时7分,其到达妇产科三楼病房,患者陈燕芳躺在床上,心电图已经显示直线,说明心跳已经停止,旁边围着很多医护人员,有一个女医生在为陈燕芳做心脏按压。其见情况紧急,立即开始B超检查。当时医生没明确说做什么部位的B超,其就做子宫B超,盆腔扫了一下发现子宫直肠腺窝没有明显积液,盆腔也未见明显积液。29、证人张某的证言,证实其系医院妇科护士长,年1月1日3时45分左右,接到医院妇科三楼住院部值班护士林某2的电话说,一病人产后出血,情况很不好,让其赶紧过来抢救。3时53分左右,医院协助抢救时,病人陈燕芳心电图波显示一条直线,王某医生正在为病人做胸外心脏按压抢救,当时参加抢救的还有妇科的刘某1医生,内科的江某医生,医院书记陈某3也在现场指挥抢救。抢救到4时30分,宣告病人临床死亡。30、证人陈某3的证言,证实其系医院党总支书记、副院长,年1月1日3时40分左右,医院妇产科病房值班医生李建雪的电话说“王某医生找你,有个产后出血病人很烦躁,赶紧过来抢救”。医院跑,几分钟就到了住院部二楼产房,在走廊碰到刘某1医生后一起快速到三楼一床。看到三楼一床的病人陈燕芳生命特征已经不明显,其马上叫心电监护测定,心电图已经呈直线,病人陈燕芳已死亡了。当时玉玉兰医生在做胸外心脏按压抢救,内科江某医生也在场,病人的家属有四、五个也在场,其叫在场的医生立即通知杨某2主任、付毅主任、B超值班医生马上到场,其发现病人陈燕芳床上血迹不是很多,就马上进行清理呼吸道、注射肾上腺素,王某医生说已经打过肾上腺素,后来又进行心脏电击复苏,但起搏没有成功,到4时30分宣布临床死亡。陈燕芳分娩前的化验报告结果应由分管医生吴某查看,分管医生吴某不在的情况下,如果病人陈燕芳有问题由值班医生来查看,分娩方式由值班医生决定,不是绝对要根据化验结果决定分娩方式,要视病人的具体情况来决定分娩方式。按医院的惯例要对陈燕芳这样有产后出血的病人做心电图监测,而且当时也有做心电图监测。31、证人刘某1的证言,证实其系医院妇产科医生,年12月31日22时许,医院产科二楼二区值班,同事林某3告诉其,有一产妇在产房手术台上需要抢救,叫其赶紧去帮忙,其马上赶到二楼产房,发现王某医生和李建雪医生在为产妇陈燕芳缝产道的伤口,由于产妇缝合部位暴露的面积不够,王某医生就叫其帮产妇暴露,这样更好地为产后出血做处理,同时台下还有林某1、沈某助产士帮忙。产妇的伤口处理完好后,参加抢救的医务人员就撤掉了。次日4时许,林某3又叫其到三楼抢救病人,其赶到三楼三区1号病床,发现王某医生在对陈燕芳进行胸部按压抢救,由于王某按压时间比较长,其也帮忙对陈燕芳的胸部进行按压,但没过多久陈燕芳就停止了心跳。32、证人林某3的证言,证实其系医院产科跟班医生,年12月31日8时一直上班到年1月1日14时,是跟着刘某1医生。年12月31日22时左右,其接到电话说病人陈燕芳产后大出血,需要刘某1医生到产房帮忙救治。24时左右,其在产房看到陈燕芳躺在病床上,脸色苍白,正在输血。3时至4时的时候,其和刘某1医生接到住院部三楼的通知,要刘某1医生上去帮忙抢救病人,其也跟着到了三楼的一床病房,看到王某医生正在帮陈燕芳做胸外按压,而陈燕芳脸色非常苍白,李建雪医生叫刘某1医生帮忙拿病危通知书给病人家属签字并告知病人家属情况,当时三楼所有的医生、护士都在忙,凌晨4时至5时,听二楼的护士讲陈燕芳已经死亡。33、证人杨某2的证言,证实其系医院妇产科主任、三线医生,医院妇产科共有医生23人,其中三线有其和陈某3两人,二线有6人,一线有15人,共分为三块病区,一个是门诊,一个是产科,一个是妇科,值班是门诊按白天上班制度,产科晚上值班一个一线医生,妇科也是晚上值班一个一线医生,两个科室晚上有一个二线医生带班,平常情况是一线医生处理,如果一线医生处理不了的事情找二线医生处理,再不行就找三线医生处理。孕妇在产前要进行检查,如高血压、糖尿病等病人,她们根据具体病情分娩时应有医生在现场,如正常分娩,只要助产士接生就可以。碰上大出血的紧急情况,助产士要先给产妇上止血的药,同时通知一线医生,一线医生处理不了的要通知二线医生,二线医生也处理不了就要通知三线医生。病人陈燕芳的具体死因有待专家鉴定,但估计可能是产妇产后大出血引起的死亡。34、证人刘某2的证言,证实其系医院妇产科住院医师,排在周某后面上班,吴某和其前一班值班人员都没有移交陈燕芳的检查结果,所以其不清楚陈燕芳的情况。医院实行首诊负责制,谁接诊的病人由谁负责跟踪,该医生叫经管医生,陈燕芳的接诊医生吴某要负责跟踪。35、证人周某的证言,证实其系医院妇产科医生,年12月29日8时到30日8时值班。12月29日上午陈燕芳是吴某医生查房并处理的,12月30日陈燕芳不是其查房,前一班值班人员没有将陈燕芳住院后分娩前的各项检查结果进行交接。医院妇产科实行首诊医生负责制,产妇分娩前的化验等检查结果由首诊医生跟踪,分娩方式由首诊医生或分娩时当班医生根据具体情况决定。36、证人陈某4的证言,证实其系医院妇科住院部护士,年12月30日1时至8时值班,值班期间陈燕芳不在病房,没看见陈燕芳,不知道陈燕芳当时的身体情况。医院实行首诊医生负责制,陈燕芳是吴某接诊的,陈燕芳是由吴某医生负责跟踪。37、证人吴某的证言,证实其是年获得执业医师资格证书,职称是主治医师,年12月起被聘为医院妇产科住院医师。年12月28日8时至12月29日8时,医院上班,28日15时左右,医院妇产科由护士先行收入孕妇陈燕芳,其当医院住院部三区妇科值班,所以其成为陈燕芳的当天经管医生。孕妇陈燕芳28日入院后又回去,其在当天17时许打医院,其询问陈燕芳病史情况,并做了入院常规体格检查、血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、血压、胎位、胎心、NST、心电图、B超等方面的检查,检查未发现陈燕芳有明显异常情况也无既往病史,其医院内不要再离开病房。12月29日上午,其与下一班一线医师周某交接班,到10时30医院下班。因下班前孕妇陈燕芳的检查结果还没出来,所以陈燕芳的化验结果有些异常,其不清楚。一般化验结果出来后都是由当班医生来查看,医院没有规定孕产妇入院后的各种化验结果应当由当天经管医生即首诊医生负责跟踪查看,但有规定当天经管医生下班后应该由接班医生继续跟踪查看,有发现任何异常或者需要处理的情况及时继续交接班下去。12月29日早上其按常规跟周某交接三区孕妇陈燕芳,因为化验报告结果未出,所以无法交接异常情况。事后看了陈燕芳的检查化验报告,其才知道产妇陈燕芳属于高危孕产妇。38、证人王某的证言,证实其系医院妇产科副主任医生,年12月31日22医院妇产科值班时,接到一线医生李建雪通知说产妇陈燕芳大出血,其赶到产房时,已经对产妇陈燕芳建立一路静脉输液,护士长陈某1在缝合会阴侧切口。其检查发现产妇陈燕芳会阴左侧切口和阴道右侧后壁两处出血,就和李建雪、刘某1等人修补产妇陈燕芳裂伤口,同时建立另外一路静脉给输液。缝合后,其根据敷料上吸附的血量、手术中收集的血、术前李建雪等人报告的出血量,以及休克指数和病人状态估计出血量约ml,观察了十几分钟,产妇陈燕芳阴道已经没有出血,心电监护血压脉搏稳定,第一袋ml血已经取回输血,就回值班室冲洗。离开产房前嘱咐李建雪医生、助产士林某1、沈某注意观察,有情况随时汇报。次日1时许,其接到李建雪电话告知病人速尿用完尿不多。其问李建雪病人有无难受,李建雪说没有;其问生命体征怎么样,李建雪说好。其问阴道有没有出血,李建雪说没有。其告诉李建雪加快输液,注意观察,有情况汇报。3时30分许,李建雪打电话说产妇陈燕芳很烦躁,其立即去病房,到了之后发现产妇陈燕芳很躁动,呼吸浅表不规则,心跳很慢,心音低钝,叫陈燕芳没反应,压人中没反应,其叫护士推来抢救车重新建立一个静脉路用来检查及抢救用药,同时通知三线值班医生陈某3书记及内科值班医生江某,但发现病人呼吸心跳进行性下降,其就给病人陈燕芳做胸外按压,发现病人口吐大量食入物,心跳呼吸很快就没了。这期间内科医生还给陈燕芳使用肾上腺素和电击,心跳呼吸都没恢复。其当时还叫了ml的血,产妇陈燕芳变症很快,血还没来得及送上来,就停止了心跳呼吸。医院规定孕产妇住院后分娩前的各种化验检查报告由经管医生进行跟踪查看。陈燕芳的经管医生是入院当天的一线值班医生吴某和二线值班医生杨某2,一般她们两人都要跟踪查看陈燕芳的化验报告。产妇陈燕芳产后出血进行手术前,其去翻看陈燕芳的病例,发现没有分娩前的化验报告,于是就边对陈燕芳进行抢救,边让在场的其他医生从电脑里调出陈燕芳的化验检查报告进行查看。当时发现陈燕芳化验指标存在异常,有可能存在子痫前期重度、低蛋白血症的情况,是否存在其他方面的症状,要对产妇进行进一步的化验检查。针对可能存在子痫前期重度、低蛋白血症的情况应该在分娩前采取相关措施,当时其接到陈燕芳大出血报告后,主要是针对陈燕芳的大出血病情进行处理,但也对子痫前期重度、低蛋白血症的相关病情进行了严密跟踪观察,没有发现陈燕芳需要特殊处理的相关指征。当时没有对产妇陈燕芳进行心电图监测,陈燕芳的心跳是由助产士用听诊器听后记录的。按规定要对产妇陈燕芳贴电板片进行心电图监测。当时其有交代护士要进行心电图监测,但是后来为何没有监测不知道。产妇转入病房时李建雪没有向其请示,一线医生根据病人的情况有权自己决定将病人转入病房。39、证人陈某8的证言,证实其系医院药剂师,是陈燕芳的朋友,年12月31日20时许,其在家里接到陈燕芳的电话,医院帮忙。21时左右,医院住院部二楼,陈燕芳对其说肚子很痛,有便意。助产士沈某检查后说这个产妇快生了,其马上请陈某1护士长来帮忙,然后陈燕芳被推进产房。过了一会,陈燕芳生出个女婴,出现产后大出血,羊水绿色浑浊状,脸色苍白,血压偏高一点。然后王某医生等人为产妇输血、输液,血输两袋,每袋ml,还有一部分是止血和促进宫缩的药。陈燕芳说肚子很痛,人很冷,护士们又为陈燕芳做热水袋热敷。到次日2时30分,陈燕芳生命体征比较平稳,血也止住了,小便也渐多了,所以医生建议移到三楼妇科病房,其也跟到三楼妇科病房,二楼护士与三楼护士交接完后,由三楼护士看护。大约过了半个小时左右,陈燕芳又出现之前大出血的症状,手脚麻木,人很冷,医生和护士马上组织抢救,包括陈某3书记、杨主任、内科、ICU等部门医生都赶来,4时左右,陈燕芳已经没有生命体征了。40、证人陈某5的证言,证实其系陈燕芳丈夫,陈燕芳的预产期是年12月29日,住在长乐市一号床位。年12月31日21时25分,陈燕芳顺利产下一名女婴。21时35分左右,护士说陈燕芳产后大出血,需打子宫收缩针,要其签字,签字后,其在产房外等,并联系了岳父陈某9。陈某9到医院后,大约是22时45分,陈某9说大出血要输血,并去楼下血库取血,但血库里的工作人员讲上面(妇产科)没有开单。后来在他们家属的要求下,妇产科的医生才叫人先后两次到血库取了两袋血液,共计ml(医院方面均称ml)。第二天凌晨2时许,陈燕芳被护士从产房里送出来,护士说现在好多了。当时陈燕芳一直讲很冷,被送出来时,只有在打吊瓶,输什么液不知道,没看到输血。在病房护士讲陈燕芳要做肾脏检查,需要抽血,但当时陈燕芳失血过多,抽不出血。后来陈燕芳呼吸困难,护士才去找医生,医生到一会儿后,陈燕芳就死了。陈燕芳死后,医院方有将病历单拿去改,将输血量ml改成ml。41、证人陈某6的证言,证实其系陈燕芳堂哥,其认为医院有关人员修改陈燕芳入院治疗的有关记录。42、证人陈某7的证言,证实其系陈某5的婶婶,陈燕芳于年12月31日21时25分左右,生下一个女孩。22时许,医生告诉家属说产妇有点出血,而后他们要求医生给陈燕芳输血,到23时左右才见到护士拿了一袋血进产房,中途又拿了一袋同样的血进产房。到了第二日凌晨,医生叫其到产房内把产妇陈燕芳送到病房,其到里面看见陈燕芳躺的床上都是血,全身都在颤抖,讲“我很冷”。其就对医生讲不能将人送去病房,医生讲“没事了,血止住了,分娩后产妇都是送病房观察”。最后,陈燕芳被送到病房内,陈燕芳子宫还在流血,只过了几分钟,就不省人事了。43、证人陈某9的证言,证实其系陈燕芳父亲,年1月6日,其向刑侦重案中队申请由福州市公安局刑侦支队进行法医鉴定,要求尸检时家属在场。1月14日,其提出因部分家属不同意对陈燕芳尸检,暂缓进行死因鉴定。44、陈某10有关专业问题咨询意见书,证实(1)陈燕芳不是高危产妇,没有子痫前期重度,因为她血压不高,白蛋白21.4g/L偏低,但没有临床症状与体征,而纤维蛋白原5.76g/L,为妊娠期间正常数值,不属于危急值报告范围。吴某根据产妇的情况做出初步的临床诊断,这是符合诊疗规范的。而且对产妇陈燕芳做出了初步诊断,未发现异常,没有特殊的情况。(2)医院,护士检查没有发现异常情况,由助产士对其接生是没有问题的。陈燕芳的生产方式由主管医生吴某医师决定。但是,陈燕芳在整个产程进展过程中如果出现病情的变化,主管医生不在,就由值班医生决定。陈燕芳的早期检查、诊断没有什么特别的情况,因此进行阴道分娩是没有任何问题的。(3)陈燕芳的主管医生是吴某医师,不是李建雪医师。主管医生负责对化验单追踪,李建雪医师作为值班医生,主要负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理。陈燕芳不属于危重病患者,李建雪医师不需要主动查看陈燕芳的化验报告单。(4)助产士、王某、李建雪对陈燕芳产后出血的处置、诊疗以及术后观察时的诊疗是符合诊疗常规的。(5)陈燕芳的化验结果不影响分娩方式的选择和产后出血诊疗措施的决定。(6)出血量的估计是全球难题,方法多种,王某估计出血量为ml,有她的道理,补液输血后,陈燕芳血压回升,脉率恢复等,说明陈燕芳的休克已经得到纠正。(7)产科的休克指数不能照搬外科的休克指数,休克问题是要综合地判断,不能简单依据一个时点的休克指数,根据陈燕芳术后的情况医生判断产妇没有休克并没有原则性的问题,也不是失误。实际上病人的病情确实是逐渐稳定的。将陈燕芳移到病房没有不当,也是工作常规。(8)回到病房后,陈燕芳病情变化的真正原因不清,不是医生的诊治措施导致的病情变化,从产后出血处置措施以及抢救效果来看,医方的抢救措施是有效的。患者病情变化后,医院对患者的抢救实际上是很难挽回产妇的生命。没有尸检结果,死因难以确定。(9)根据陈燕芳的化验结果,不需要事先特别备血,什么人会发生产后出血没有办法预先判断,如果可以预先判断的话,就不会发生如此多的产后出血。45、福州市医学会年5月9日出具的《医疗事故技术鉴定书》(榕医鉴字[]17号),证实该医学会根据医患双方提供的资料、现场询问,经鉴定专家组讨论分析认为:因本例未行尸检,死亡原因不确定,根据现有资料,患者死于产后出血性休克或伴急性肺动脉血栓栓塞可能性大。患者存在肾脏损害(肾病综合症)、血液高凝状态等基础疾病。医方对病情观察不仔细,产后出血量估计不足,处理不到位。本病例属于一级甲等医疗事故,医方负主要责任。46、福建省医学会年9月20日出具的《医疗事故技术鉴定书》(闽医鉴字[]号),证实该医学会根据长乐市卫生局委托的资料及医患双方提供的鉴定材料,鉴定专家组分析认为:(1)产妇因产后出血导致失血性休克死亡。(2)产妇在年7月22日化验检查显示肝肾功能及血常规正常。入院分娩前,红细胞压积43.8%,纤维蛋白原5.76g/L,白蛋白21.4g/L,尿蛋白3+,存在子痫前期重度、低蛋白血症,与宫缩乏力导致产后出血有一定关系。(3)医方对病情认识不足,抢救措施不力,与患者的死亡存在因果关系。结论本病例属于一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。47、福建省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室年4月2日出具的《关于“陈燕芳/医院”医疗事故争议技术鉴定的有关说明》,提出:(1)产妇陈燕芳入院分娩前化验检查提示:红细胞压积43.8%,纤维蛋白原5.76g/L,白蛋白21.4g/L,尿蛋白3+存在子痫前期重度、低蛋白血症,与宫缩乏力导致产后出血有一定关系。但医院(以下称医方)未发现此问题,故无法对此保持警惕。(2)休克指数=脉搏/收缩压,0.5表示血容量正常;1为轻度休克,失血20%-30%;1为休克;1.5为严重休克,失血30-50%;2为重度休克,失血50%,正常成人的血容量约为70ml/kg-75ml/kg,失血时机体的反应和症状取决于失血的量和速度。急性失血少于血容量的15%,除心率轻度增快外,血压、脉压和呼吸均正常,如无急剧体位变动,一般无症状,称为休克前期;急性失血达血容量的20%-30%,由于心血管系统的代偿,收缩压基本正常,但脉压缩小,并有心率明显增快、毛细血管充盈变慢、呼吸稍增快、焦虑等早期休克症状,急性失血超过血容量的30%,将会出现明显休克症状,表现为血压降低,脉搏细速、皮肤湿冷、毛细血管充盈缓慢、呼吸明显增快、尿量减少和烦躁不安等。短期内失血超过血容量的40%,上述休克症状进一步加重,并出现无尿、嗜睡、甚至昏迷,如继续失血,有心脏停搏的危险,对生命构成威胁。所以失血性休克时不但血容量锐减,由于组织间液分别向血管内和细胞内转移,组织间液容量也显著减少,如果得不到“额外”的晶体盐溶液补充,将会造成严重后果。早期有效的扩容治疗是改善失血性休克病人预后的关键,由于失血性休克时补充血容量和补充组织间液都很重要,首批扩容液应选择晶体液,用量至少为失血量的3-4倍,这样不但能迅速补充细胞外液,根据输液效果还能估计失血量和判断有无进行性出血,以便决定下一步治疗措施;严密观察下可鉴别少尿的原因并预防急性肾功能衰竭。根据医方的病历资料,产妇在产后2小时共出血约ml,与病人的病情不符,存在对失血量估计不足,医方于年12月31日23时开始输血,年1月1日(次日)2时输血完毕,共输血ml。期间产妇血压波动于90-/58-mmHg、脉搏-次/分、尿量少、怕冷,提示产妇当时处于出血性休克状态,但医方却认为产妇病情趋于稳定,于年1月1日2时35分输液结束后将产妇送出产房。2时45分产妇回到病房出现面色苍白,较烦躁,脉搏次/分,呼吸23次/分,血压94/45mmHg,血氧饱和度86%。此时病人的休克指数为1.,相当于失血30%-50%,提示产妇处于严重的失血性休克状态。但医方没有及时发现产妇的危急状况,没有立即采取抢救措施,而认为是寒战所致,仅予吸氧等处理,造成产妇病情继续恶化。3时20分产妇出现谵妄,脉搏次/分,呼吸23次/分,血压/50mmHg,血氧饱和度76%,医方才考虑失血性休克,组织抢救,予静推肾上腺素、持续心外按压等抢救。医方在产后出血的抢救过程中,未行深静脉置管建立静脉通道,没有大量补充晶胶体液,造成病人长时间血容量严重不足,导致多器官功能衰竭,以致死亡。因此鉴定专家组认为医方对病情认识不足,抢救措施不力。48、上诉人李建雪的供述,证实其原系医院妇产科医生,年12月31日8时到年1月1日8医院上班。年12月31日晚上9时45分左右,接到产房护士打来电话说产妇陈燕芳产后出血比较多,要其去产房处理,其马上赶到产房,边听护士介绍病情,边检查,发现陈燕芳宫缩欠佳,就让护士对陈燕芳进行催产素20单位加入平衡液静滴、欣母沛一支肌肉注射,注射后五分钟左右,陈燕芳的宫缩就好转了,但阴道仍有活动性出血,其立即向上级医师王某报告,王某医生马上来到产房。王某医生对陈燕芳进行检查后发现阴道壁右后方裂伤,见活动性出血,即对该伤口进行修补,观察到22时50分左右血基本止住,估计产后两小时出血达ml,予以输血ml并继续补液。23时开始对陈燕芳进行输血,共输了ml血液。到了23时30分左右,王某医生先离开产房去洗漱,其继续留在产房观察陈燕芳。当时陈燕芳的尿液量是ml,到了1月1日凌晨1时陈燕芳的尿液量是ml,其觉得排尿量太少了,就让护士给陈燕芳推了一针速尿针剂,观察半小时后发现陈燕芳的尿量还是没怎么增多,其以为是输尿管堵塞了,让护士对陈燕芳进行重新插管,同时也通过电话向王某报告了该情况,王某医生指导其给陈燕芳继续输液,具体为平衡液一瓶,5%葡萄糖氯化钠注射液一瓶,10%葡萄糖一瓶,输液后过半个小时,也就是凌晨2时左右,陈燕芳排出了ml尿液,且生命体征平稳。2时20分左右,其交代产房护士把陈燕芳送到三楼病房后,就回到三楼医生值班室去了。到了凌晨3时30分左右,值班护士林某2报告说陈燕芳出现烦躁,其马上赶到病房,看到陈燕芳精神烦躁,血压为高压90多,低压40多,血压较低,觉得陈燕芳有生命危险,就马上通知王某医生到病房。王某医生看过陈燕芳后,叫其立即备血ml,并叫其通知三线陈某3主任及内科值班医生都来病房帮忙抢救。陈某3主任及内科值班室医生江某等人接到通知后都赶到病房抢救陈燕芳,凌晨4时陈燕芳生命体征停止,但他们还在继续抢救,凌晨4时30分对陈燕芳宣告死亡。凌晨3时30分王某说备血ml,因为当时陈燕芳面色惨白,血压较低,他们判断陈燕芳可能是失血性引起的休克,需要输血。通知血库备血后,血库还没来得及送血上来,陈燕芳就没有了生命体征。如果有预计到病人有可能需要输血的,他们有责任向血库了解血液的库存情况。其让护士监测血压、脉搏、血氧饱和度,但是在陈燕芳所使用的那台心电监测仪器上没有显示脉搏,脉搏都是护士手测的。在产房及在病房都没有对陈燕芳进行心电图监测,直到最后给陈燕芳进行抢救时,才给陈燕芳贴上电极片,但那时陈燕芳的心电图已经成一直线。医院的惯例没有对陈燕芳这样的术后病人进行心电图监测的要求,他们只对陈燕芳脉率、呼吸、血压和血氧饱和度进行检测,观察她的面色、神志等动态生命体征就行了。医院的规定,产妇正常分娩时,只要助产士在场处理就可以了,医生不需要在场,只有当产妇产程进展不顺利或考虑新生儿需要抢救时,由助产士报告医生,医生才会到现场解决处理。休克指数听说过,但是不会计算。陈燕芳住院分娩前所做的化验检查报告内容,其和二线值班医师是在陈燕芳分娩出血后抢救过程中才了解到。根据医学诊疗规范,存在这些指标异常就表示产妇有低蛋白血症,并存在子痫前期重度的可能性。产妇陈燕芳转入病房,其没向一线值班医生请示报告,因为王某医生离开产房时有交代让陈燕芳在产房里继续观察两小时,两小时后如果没有再出血,没有什么特殊情况可以将病人转回病房。医嘱上记载的21时45分备血ml及22时15分输血ml,两个的数字都是其由改写而来。因为其接到产房报告后到产房时,觉得先备ml血液就可以了,所以就通知血库备血ml,但是上级医生王某到产房后提出要备血ml,所以其又再次通知血库备血ml,实际上也是从血库领到了ml输给陈燕芳。本来两次通知血库,领了两次血,医嘱也必须分成两次写,其为了图方便就把ml改为ml了。49、医院监控视频截图,证实事发时段,李建雪进出产房、病房、值班室等活动时间和轨迹,与上述有关证人证言、李建雪供述吻合。诉讼各方争议的焦点在于产妇陈燕芳是否患有子痫前期重度等基础疾病及其对分娩、产后出血的影响,陈燕芳的死因,以及李建雪对陈燕芳的诊疗是否符合诊疗常规、是否正当履职等方面。本院在认真听取诉讼各方意见的基础上,查对大量有关诊疗规范著作、制度规定,咨询有关专业人员意见,现结合案件事实、证据综合评判如下:一、关于值班医师和经治医师等医生的岗位职责,以及李建雪是否履行其职责的问题1、医院按照原卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》的规定进行管理,根据其中有关查房、首诊负责、值班与交接班等制度规定,首先接诊患者的医师为首诊医师,须及时对患者进行必要的检查,做出初步诊断与处理,下班前做好交班工作。三级医师查房制度中的住院医师为一线医师,对所管患者应当全面负责,与同一个经治组的二线和三线医师共同管理所经治的病人,要尽到包括查房和查看化验单等岗位职责,其中,要求住院医师每日查房至少2次。值班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时,值班医师应当巡视病房,危重患者和当天新入院患者做到床前交接,并且将交接内容记入交班本,交接医师执行双签字。各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本,并做好交班工作;值班医师对危重患者应当作好病程记录和医疗措施记录;值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,危重患者和当天新入院患者病情变化,出现危急情况时,应当及时请上级医师处理,并通知经治医师。本案中,年12月28日,产妇陈燕芳经门诊收治入住妇科,妇科吴某医师首诊成为陈燕芳的一线经治医师,与接诊当日二线医师杨某2共同成为陈燕芳的经管组医师。吴某负有对陈燕芳进行诊疗、查看化验单、分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见,以及每日查房至少2次的职责。李建雪是12月31日的妇科一线值班医师,王某是二线值班医师。吴某在12月29日下班时未将陈燕芳作为新入院患者或危重患者交代接班医师处置,李建雪没有接到前一班医师的移交,同时,陈燕芳也不是12月31日新入院的患者。因此,李建雪不是陈燕芳的经治医师,陈燕芳不属于李建雪的查房对象,李建雪不负有主动查看陈燕芳化验结果的义务,也无从将陈燕芳作为重点巡视对象。12月31日,李建雪是妇科一线值班医师,巡视病房发现陈燕芳不在病房,于是在《待产、产程观察记录》上做了记载,履行的是值班医师的巡视职责,不是经治医师的查房职责。另外,根据助产士职责规定,对于正常产妇的生产过程,是交由助产士观察处理的。如有异常情况,助产士应及时通知经治医师或值班医师。本案中,吴某医师在产妇陈燕芳入院当日已诊断评估陈燕芳属于正常产妇,考虑采取阴道分娩的生产方式。12月31日,医院待产至产程启动期间,护士检查没有发现异常,护士也没有报告给李建雪。陈燕芳产程启动正常,根据助产士职责规定,由助产士正常接生。李建雪接到产妇陈燕芳产后出血的报告后,立即前往诊治,其履行的是值班医师处理产后出血临时情况的职责而非经治医师的职责。2、医院制度,下级医师遇到患者病情危急等情况时,应及时请示上级医师处理,诊疗责任由参与诊治中级别最高的医师负责。本案中,李建雪在产房诊治陈燕芳产后出血时,考虑产道损伤的因素即报告上级王某医师前来处理;在修补术后留产房观察期间,见陈燕芳尿少即报告上级王某医师并按上级指示处理;在病房发现陈燕芳病情突变后,立即向上级王某医师报告,并配合其他赶来参与诊治的医师进行抢救。李建雪向上级医师报医院有关的诊疗制度,此时诊疗责任应由级别最高的医师负责。综上,本院认为,一审关于李建雪只对新入院、待诊断的陈燕芳查房一次、未重点巡视、没有主动查看化验单违反诊疗常规,并因这些不负责任行为而导致的对陈燕芳病情认识不足、诊断错误、没有采取预防产后出血措施等一系列后果承担医疗责任的评判认定错误。关于经治医师不在岗、未交接的情况下,值班医师自然接班履行经治医师职责;产妇产程启动即为临时情况,值班医师应主动处置;下级医师因全程参与诊治,应与上级医师共同承担诊疗责任的意见缺乏依据,医院诊疗制度的有关规定。上诉人李建雪已经履行了其值班医师的职责。二、关于对陈燕芳的诊断是否有误,福建省、福州市医学医疗事故技术鉴定意见如何采信的问题1、子痫前期、高危产妇、分娩方式的诊断问题。经查,福州市医学会鉴定意见并没有认定陈燕芳存在子痫前期重度,福建省医学会医疗事故鉴定意见根据产妇陈燕芳化验结果尿蛋白3+认定为子痫前期重度,是高危孕产妇。两级鉴定意见均没有提出分娩方式存在选择不当的问题。根据《妇产科学》第七、八版和《临床诊疗指南?妇产科学分册》的论述以及专家证人陈某10教授的意见,子痫前期重度是妊娠期高血压疾病的一种,只有在血压升高的基础上出现蛋白尿才符合诊断标准,子痫前期必须有高血压,收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg;子痫前期重度血压持续升高,其收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥mmHg(卧床休息,两次测量间隔至少4小时)。本案中,吴某医师首诊检查时,产妇陈燕芳的血压为/85mmHg,尚未达到子痫前期的诊断标准。因此,本院认为,关于陈燕芳没有子痫前期重度、不属于高危孕产妇的意见符合诊疗常规。此外,根据上述诊疗常规规定,剖宫产比阴道顺产明显增加新生儿呼吸窘迫综合症(RDS)和肺水肿的风险,鼓励阴道试产,剖宫产是不能自然分娩情况下的选择,其中与本案有关的剖宫产适应指征是子痫前期重度,但有前提条件,子痫前期重度在产妇不能耐受阴道分娩的情况下应适用剖宫产。本院认为,陈燕芳没有子痫前期重度,且待产、分娩的过程中也未发现有其他剖宫产的指征,采取阴道分娩方式并无不当。2、对陈燕芳产后出血是否应事先采取预防措施的问题。一审法院、出庭检察员、被害人近亲属的诉讼代理人认为应采取预防措施的理由有两点,一是陈燕芳有子痫前期重度,是高危产妇;二是陈燕芳产程过快,产后出血危险较大。如上所述,本院已经对不存在子痫前期重度的问题做出评判。关于产后出血的原因,根据上述《妇产科学》等医学著作,产后出血原因包括宫缩乏力、胎盘因素、产道损伤以及凝血机制障碍。产程分为三期,初产妇第一产程一般为11-12小时,第二产程一般1-2小时,第三产程一般5-15分钟,总产程小于3小时的系急产,急产是造成软产道损伤的因素之一,多数发生于经产妇。本案中,陈燕芳系初产,其总产程5小时30分,产程偏快,但不属于急产,从陈燕芳的化验结果并不能预先诊断出必然会发生产程过快的问题。被害人近亲属的诉讼代理人分析认为,“产妇陈燕芳胎盘娩出完整,产前无出血倾向,产后出血也无血液不凝情形,因此可排除胎盘因素以及凝血机制障碍”,这段分析说明,其也认为产妇陈燕芳产前无出血倾向。因此,本院认为,根据陈燕芳的产前检查情况、化验结果并不能预判出存在产后出血可能性,故无从做好相关预防措施,两级医学会事故鉴医院要事先采取预防措施,一审对李建雪没有积极做好预防产后出血措施的责任认定缺乏依据,且李建雪作为值班医师也不负有对陈燕芳进行产前评估、诊断等经治医师的岗位职责。3、李建雪对陈燕芳产后出血的诊疗行为是否符合诊疗常规的问题(1)产妇陈燕芳产后出血原因的诊断以及对应的诊疗行为是否符合诊疗常规。根据《产后出血预防与处理指南(草案)》以及上述《妇产科学》等医学著作,产后出血常见原因有宫缩乏力、胎盘因素、产道损伤以及凝血机制障碍,诊疗需要一个排查的过程,针对出血原因做出诊断,并采取对应措施。经查,《护理记录》、医护人员证言等证据证实,助产士在陈燕芳产后已经立即采取宫底肌注缩宫素等防治产后出血的措施,李建雪到场后在约10分钟之内进行逐项检查,诊断是宫缩乏力,并考虑产道损伤,采取了缩宫素、宫底按摩、修补术、开通一路静脉输液通道、通知备血等一系列治疗措施,并报告上级医师前来治疗。王某医师到场后进一步检查,查看了化验单并对可能存在子痫前期重度进行跟踪观察并排除,诊断存在产道损伤并实施修补术,同时,采取开通第二路静脉输液等措施。一审关于在胎儿娩出后没有立即对陈燕芳使用缩宫素的认定与事实不符,一审没有认定该时段的详细诊疗情况,属于事实认定不清。关于陈燕芳产后出血的原因,被害人近亲属的诉讼代理人认为是产道损伤、宫缩乏力;原公诉机关提供的一审专家证人认为是产道损伤;福建省医学会鉴定意见认为是“宫缩乏力导致产后出血有一定关系”。本院认为,根据陈燕芳的相关病历等资料,其产后出血的原因是宫缩乏力和产道损伤,认为出血原因只有其中一个的意见是不符合客观事实的。陈燕芳的化验结果不能改变对其产后出血治疗措施的选择,李建雪、王某医师针对出血的原因宫缩乏力、产道损伤实施的诊疗行为符合上述著作所论述的诊疗常规。(2)产妇陈燕芳促宫缩、修补术后产道出血是否已经止住,是否还需要采取其他诊疗措施的问题。根据《临床诊疗指南?妇产科学分册》、《妇产科学》等医学著作,产妇分娩后由于子宫内胎盘的剥离,存在大面积的创面,创面需要时间修复,有产后3天血性恶露的表述。经查,《护理记录单》等证据证实,陈燕芳术后于23时、23时15分、23时30分、次日2时30分、2时35分阴道出血分别为ml、30ml、10ml、10ml、5ml,期间多次按摩子宫,宫缩好。因此,本院认为,李建雪关于出血10ml、5ml属于血性恶露、术后阴道出血已经止住的辩解有事实依据,符合诊疗常规。被害人近亲属的诉讼代理人提出产后出血的病因宫缩乏力长时间未得到根本性控制,应当立即采取一切必要的手术方法,包括宫腔填塞、盆腔血管结扎、动脉栓塞以及子宫切除等,缺乏事实依据。一审将修补术后阴道5ml、10ml的少量出血认定为止血失败,不符合诊疗常规。(3)休克指数对于产妇出血量估计的作用、出血量估计是否不足的问题。根据《产后出血预防与处理指南(草案)》、第7版《外科学》的论述,以及专家证人陈某10的证言,估计产后出血量是全球性难题,休克指数在妇产科、外科中的应用是不同的,在妇产科是粗略估计出血量的一种方法,属于间接估计的方法,更多采取面积法、称重法、容积法这三种直观的方法。在外科的应用,是休克监测的方法之一,常用脉率÷收缩压(mmHg)计算休克指数,帮助判定休克的有无及轻重。本案中,福建省医学会事故鉴定意见引用相关医疗常规提出指数=0.5表示血容量正常;指数=1为轻度休克,失血20%—30%;>1为休克;指数>1.5为严重休克,失血30%—50%;>2为重度休克,失血>50%。据此,通过计算陈燕芳休克指数认定1.5,提示患者严重失血,出血量估计不足。经查,根据有关陈燕芳《护理记录单》等病历材料,陈燕芳产后开始出血至修补术结束时,阴道出血量记录是,21时30分出血ml,21时45分、22时、22时15分、22时30分、22时45分出血均为ml,23时出血ml,23时15分出血30ml,合计出血量ml。因此,本院认为,王某据此综合敷料上吸附的血量、手术中收集的血量,判断陈燕芳出血量ml有其依据。福建省医学会医疗事故鉴定意见根据休克指数的计算数值认定医师对出血量估计不足,没有充分的、科学的诊疗依据,不符合妇产科的诊疗实践。(4)对陈燕芳补血、补液量是否充足,打速尿时机是否妥当的问题。经查,根据上述诊疗著作的规定以及专家证人陈某10的证言,治疗产后出血的一项重要措施就是补血、补液。如果尿少,则应该判断尿少原因。在足量补液的情况下,尿少应该打速尿。福建省医学会鉴定意见认为补晶体液至少要达到出血量的3-4倍,该意见符合上述相关诊疗常规的规定。根据陈燕芳的《护理记录》等证据证实,从12月31日21时45分开始,王某、李建雪先后做出的医嘱补血量达ml、补晶体液量达ml,陈燕芳回到病房之前已经补血ml完毕、补晶体液0ml以上、排尿ml,这与估计的出血量ml比对,符合诊疗常规和福建省医学会说明的补液量标准。本院认为,李建雪、王某给予陈燕芳补血、补液的量没有不当,有关打速尿时机不当的意见没有充分的诊疗常规依据。(5)在陈燕芳术后观察期间采取的诊疗措施是否充分,是否符合诊疗常规的问题。出庭检察员认为,在术后观察期间,李建雪没有按诊疗常规对相关指标动态监测,仅依据护士观察血压、呼吸、脉搏三项指标判断。一审也认定李建雪没有对陈燕芳进行血氧饱和度和心电图监测,陈燕芳回病房后仅做吸氧处理造成产妇病情继续恶化。经查,根据本案有关证人证言、《护理记录单》等证据证实,李建雪在术后观察期间除书写病历两次短时间离开之外始终在产房观察诊疗,不仅观察这三项指标还包括观察阴道出血、宫缩情况、尿量多少、神志等许多病症,医嘱有心电监测,护理记录上有心率、呼吸、血氧饱和度等数据记录。李建雪在陈燕芳回病房观察前也做出了一级护理的医嘱,护士还实施吸氧、按摩宫底、持续导尿(引流顺畅)、输平衡液等措施,根据相关诊疗常规,这些处置是有利于病情的,不是造成陈燕芳病情恶化的原因。此外,心电监测是个动态监测,显示的心电图波形不断变化,一般没有存储下来,而心电图监测就是要把心电图波形全部记录下来。陈燕芳入院时的心电图检查正常,对其而言没有必要做心电图监测,福建省、福州市两级医学会鉴定意见都没有对此提出异议。因此,本院认为,医师对陈燕芳观察期间采取的诊疗措施并无不当。(6)对陈燕芳术后在产房观察期间是否处于休克状态,生命体征的诊断是否错误的问题。根据上述有关医学著作,休克指数同时也是判断是否休克、休克程度的一项指标,必须结合其他病症才能判断是否处于休克状态。福建省医学会鉴定意见认定,年12月31日23时至年1月1日2时,陈燕芳血压波动于90-/58-mmHg,脉搏为-次/分,尿量少,怕冷,提示产妇处于失血性休克状态,医方却认为病情趋于稳定,于2时35分将产妇送出产房。福建省医学会鉴定意见将取值时间定在12月31日23时到次日2时,其本意在于说明产道修补术后,陈燕芳仍处于休克状态。但本院认为,福建省医学会该取值时间不妥、数据有误。首先,收缩压mmHg出现的时间为22时45分,舒张压mmHg出现的时间是22时30分,此时产妇陈燕芳正在手术中。一审发现问题后,将血压取值时间直接改为22时30分开始,脉搏取值时间相应往前延伸,数值改为-次/分。此做法把手术中和手术后数值混为一谈,违背评判手术后观察情况的初衷。其次,陈燕芳是在2时35分被送出产房的,要说明术后的状态,应该要把该时间点的数据考虑在内。因此,取值时间前面延伸到手术中,后面提早到回病房前半小时,取得的数值不能客观反映陈燕芳术后至离开产房时的状态。如上述查明的事实,2时35分,陈燕芳的休克指数为0.,未达到轻度休克的标准。同时,根据诊疗常规收缩压<90mmHg、舒张压<70mmHg、脉压差≤20mmHg为休克存在的指标,而陈燕芳在此时段,收缩压基本上>90mmHg,舒张压基本上>70mmHg,脉压差>20mmHg;根据诊疗常规脉搏正常值为60-次/分,陈燕芳术后至送病房前仅在23时30分达到次/分,明显高出,其他时间为或次/分,趋于正常值;根据诊疗常规收缩压正常值为90-mmHg,陈燕芳术后至送病房前均在正常值范围;舒张压正常值为60-89mmHg,陈燕芳术后至送病房前除凌晨1时为58mmHg之外,其他时间均在正常值范围;根据诊疗常规呼吸正常值为16-18次/分,大于24次/分为呼吸过速,小于12次/分为呼吸过缓,陈燕芳术后至送病房前的呼吸在20-22次/分;根据诊疗常规体温正常值为36-37℃(腋温),2时,陈燕芳体温为36.5℃。综上,陈燕芳术后至回病房前的生命四大体征数值在诊疗常规规定的正常值范围内或趋于正常值。因此,本院认为,一审认定李建雪对陈燕芳此时的休克状态、生命体征的判断有重大失误,依据不足。(7)陈燕芳在病房观察期间李建雪是否负有直接观察责任,对抢救无效是否负有诊疗责任的问题。本院认为,如上所述,陈燕芳回病房前的病情趋于平稳,且李建雪已经医嘱护士继续一级护理,医院制度,护理工作本身就是护士的职责,作为值班医师还同时承担其他诊疗等医务工作,需要兼顾其他患者等值班工作,李建雪将陈燕芳交由护士护理的行为符合诊疗常规。2时45分陈燕芳病情发生变化,护士已经发现并进行护理、观察,3时20分李建雪接到护士有关情况异常的报告后立即赶到病房,发现陈燕芳情况危急就立刻报告上级二线医师,二线医师到场后一边施救一边要求通知三线和其他科室医师前来抢救。本院认为,如前所述,医院诊疗制度的规定,李建雪接到情况异常报告后立即赶到病房,随后立即报告上医院制度和诊疗常规。一审认定李建雪没有及时发现2时45分陈燕芳病情变化,延误抢救,对造成死亡后果承担责任,与医院的相关制度不符。(8)李建雪在病历上书写“查血常规、尿常规、肝肾功能、凝血四项均大致正常”的问题。经查,这是在修补术后输液期间书写的,是产后、手术后的行为,其在修补术前已经明知化验的结果,属于书写笔误,不影响书写病历之前已经采取的治疗产后出血的措施。一审对该行为评判认定是李建雪产前诊治违反诊疗规范有误,混淆了错误的性质。综上,本院认为,上诉人李建雪履行了其作为当日值班医师的职责,其诊疗行为没有违反诊疗常规。福建省医学会医疗事故鉴定意见对子痫前期重度的诊断、出血量和补液量的评估、生命体征数值取值时间点、产后出血原因等方面存在问题,相关部分的认定意见,本院不予采信。另外,医疗事故鉴定意见认定医方应承担主要责任,一审将医方责任直接等同于李建雪个人责任缺乏依据。三、关于陈燕芳死因认定问题年1月1日3时20分陈燕芳病情急剧恶化最终死亡的原因,福州市医学会、福建省医学会鉴定意见、专家证人的意见不同。福州市医学会鉴定认为“因本例未行尸检,死亡原因不确定,根据现有资料,患者死于产后出血性休克或伴急性肺动脉血栓栓塞可能性大”;福建省医学会鉴定认为“产妇因产后出血导致失血性休克死亡”;专家证人陈某10认为,没有尸检结果,死因难以确定。经查,根据陈燕芳的《护理记录》等病历材料,实施产道修补术后,陈燕芳阴道已经没有大量出血,只有少量血性恶露,医护人员都有对陈燕芳按摩宫底,陈燕芳宫缩好,生命体征趋于稳定。本院认为,福建省医学会鉴定意见认为,死因是产后出血导致失血性休克死亡,其鉴定意见是基于病症做出的推断结论,是临床诊断,没有进行法医尸检,没有进行病理诊断,对死亡原因的认定不具有唯一性、排他性,不能作为定案依据,本院不予采信。本院认为,上诉人李建雪对产妇陈燕芳实施的诊疗行为符合诊疗常规,不存在严重不负责任的情形;且案发后没有对陈燕芳做法医鉴定,导致陈燕芳死因不明。因此,上诉人李建雪的行为不符合《中华人民共和国刑法》第三百三十五条规定的医疗事故罪的构成要件,原审认定事实部分有误,适用法律不当。出庭检察员、被害人近亲属诉讼代理人关于李建雪构成医疗事故罪的意见不能成立,上诉人及其辩护人关于李建雪无罪的辩解和辩护意见予以采纳。据此,依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百条第(二)项,第二百三十六条第一款第(三)项之规定,判决如下:一、撤销福州市仓山区人民法院()仓刑初字第号刑事判决;二、上诉人李建雪无罪。本判决为终审判决。审判长某某某审判员某某某审判员某某某二〇二〇年六月十一日法官助理某某某

书记员某某某

来源:中国裁判文书网

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